上官王宁，尹宁，左云霞，叶茂，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人），杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人），张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁
随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。
一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点
手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：
1.影像学检查 心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。
2.功能检查 听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。
3.穿刺性检查 蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。
4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。
5.介入检查和治疗 心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。
6.小儿门诊手术 外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。
在手术室外实施小儿麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。首先，此类检查场所通常远离手术室，与麻醉科医师配合的医护人员通常很少接触麻醉工作，发生紧急情况或麻醉仪器发生故障时难以得到有效的支援和帮助；其次，许多检查在场所设计时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，不方便麻醉科医师的操作；有些检查和操作，麻醉科医师不能一直停留在患者身边直接观察患者情况，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能；此外，接受手术室外麻醉/镇静的患儿大部分为门诊患者，接受麻醉当天就会离开医院，要求麻醉效果迅速平稳、恢复快、术后并发症少。因此，在手术室外实施麻醉/镇静的难度更大，风险更高，对麻醉科医师的要求也更高。
二、小儿手术室外麻醉/镇静的人员和设备配置条件
（一）人员配置
1.至少1名主治医师资格以上且有>1年小儿麻醉经验的麻醉科医师负责。
2.一个操作单位配备1名以上经过麻醉/镇静培训、小儿高级生命支持培训的医护人员配合麻醉科医师工作。
（二）设备配置
小儿手术室外麻醉的设备配置应不低于常规手术室内的设备，具体要求如下：
1.可靠的供氧和吸氧装置，包括氧源、鼻导管/吸氧面罩、手控呼吸气囊、简易呼吸囊等。
2.监测仪（可监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼气末二氧化碳，有条件者应监测呼气末麻醉气体浓度及麻醉深度）以及便携式监测仪（可监测脉搏血氧饱和度和脉率）。
3.单独的负压吸引装置。
4.配备除颤仪、包含急救药物及心肺复苏抢救设备的急救车。
5.足够的空间和充分的照明设备。
6.复苏/转运手推车。
7.有麻醉/镇静恢复室，恢复室内应配备氧源和吸氧装置、负压吸引装置、监护仪和抢救设备。
8.有与手术室人员快捷联络的通讯设备。
9.门诊手术室及需要进行气管插管全身麻醉的场所还应配备麻醉机/呼吸机。
三、小儿手术室外麻醉/镇静前准备
（一）麻醉/镇静前评估
麻醉/镇静前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，从病史采集、体格检查和辅助检查三个方面来进行，重点关注患儿以下方面的问题
1.病史采集
(1) 患儿的年龄。
(2) 患儿现病史，以及目前疾病对呼吸系统、循环系统、肝肾功能的影响。
(3) 既往麻醉/镇静史和手术史、用药史、过敏史和家族史。
(4) 近2周内是否有上感史，是否存在打鼾、呼吸暂停、呼吸困难症状。
(5) 系统回顾关注：①是否存在先天性心脏疾病②是否存在癫痫、颅脑等神经系统疾病③是否存在营养不良、水电解质紊乱等情况。
2.体格检查
(1) 身高、体重。
(2) 基本生命体征：心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血压、体温。
(3) 呼吸系统：是否存在困难气道、呼吸道梗阻症状、呼吸音异常等，学龄期儿童注意检查牙齿松动情况。
(4) 循环系统：是否存在心律失常、心脏杂音等。
3.辅助检查
(1) 因影像学及功能检查而行中深度镇静治疗的患儿，若无特殊病史可以不要求辅助检查。
(2) 行全身麻醉下各种检查可根据所在医院实际情况有所简化，但全身麻醉下行手术性操作的患儿，辅助检查的评估应与手术室内择期手术相同，包括基本的血常规、出凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片。有特殊疾病或合并症的患儿根据病情需要行其他特殊辅助检查的评估。
4.其他
(1) 患儿是否存在反流误吸的风险。
(2) 胃肠镜检查的患儿要特别注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情况。
(3) 对于行介入操作的患儿要特别关注是否存在造影剂过敏史或相关药物不良反应史。
(4) 手术室外麻醉的患儿较多为门诊患儿，最好能设置麻醉门诊来完成相关评估。
（二）患者知情告知
1.告知患儿/家属麻醉/镇静的方式、麻醉/镇静的目的及可能存在的风险，签署麻醉/镇静同意书，并告知麻醉/镇静前后的注意事项。
2.麻醉/镇静前禁食
对于实施全身麻醉的患儿，术前禁食应按照“2~4~6~8”的原则，见表1 。
表1 麻醉前禁食时间
（三）仪器药物的准备
患儿在麻醉中所用到的药物和仪器都要备好：
1.仪器准备
(1) 麻醉实施中所需要用到的设备，比如全身麻醉所需的气管导管、喉镜、喉罩，区域麻醉所需的神经刺激仪、穿刺包、B超仪（无相应设备的单位不推荐使用区域麻醉）等。
(2) 急救所需的设备，包括不同型号的面罩、口/鼻咽通气道、吸痰管、辅助呼吸装置，行非气管插管的患儿还应常规准备一套气管插管所需的设备或喉罩。
2.药物准备
(1) 实施麻醉所需的药物。
(2) 急救药物：包括肾上腺素、阿托品等，如实施非气管插管全身麻醉的患儿，还应常规准备一套进行快速气管插管所需的药物。
四、麻醉与镇静的实施
（一）镇静/麻醉程度分级
根据不同检查操作的需要，镇静/麻醉程度可分为以下几个等级：
表2 麻醉/镇静程度分级
（二）麻醉/镇静的药物和方法
1. 水合氯醛是儿童中深度镇静最常用的药物。用法为口服10%水合氯醛50mg/kg，起效时间为15~30min，达峰时间约30 min，维持时间约为60~120 min，镇静成功率为70%~90%。治疗剂量的水合氯醛药效温和，药物不良反应小。大剂量使用水合氯醛（>75mg/kg）可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大剂量不能超过1g/d。针对月龄小于1个月的早产儿、新生儿、重症先天性心脏病患儿，起始剂量需要酌情减至20~40mg/kg，以免出现呼吸抑制，心血管意外等。
2. 苯巴比妥也是儿童镇静较常用的药物，常用静脉注射和肌内注射两种给药方式。静脉注射剂量为1~2mg/kg，给药后3~5min起效，作用维持时间15~45min，但可能引起呼吸抑制和低血压。肌内注射剂量为2~6mg/kg，给药后10~15min起效，作用维持时间60~120min。
咪达唑仑是最常用于麻醉/镇静的苯二氮卓类药物，可采用静脉注射、鼻腔给药、口服三种方式。静脉给药剂量为0.05~0.1mg/kg，起效时间为2~3min，维持时间为45~60min。鼻腔给药剂量为0.5 mg/kg ，起效时间为5min。口服安全有效剂量为0.50~0.75 mg/kg，口服用药由于首过消除效应血药浓度并不稳定，不推荐首选使用。咪达唑仑可以单独作为小儿镇静的药物，也可以作为静脉全身麻醉的辅助用药。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，但与其他麻醉镇静类药物合用时可能出现苏醒时间过长、呼吸抑制等药物不良反应。咪达唑仑静脉给药的用量，最新文献对2岁以内因脑外伤需接受脑部CT检查的患儿进行研究结果显示，静脉注射推荐剂量为0.1mg/kg~0.3mg/kg。
3. 右美托咪定是近年来较常用的镇静药物，其优点是不会引起呼吸抑制。用于儿童中深度镇静最常用的方式是鼻内给药。单纯鼻内给予原液0.01%右美托咪定1.5~3.0μg/kg能达到85%以上的镇静成功率。患儿鼻腔内给予右美托咪定1 μg/kg后起效时间为25 min，镇静持续时间为85 min。氯胺酮（1~2mg/kg）与右美托咪定(2~3.0 μg/kg)联合鼻内给药，可缩短镇静起效时间（起效时间短，11.5 ±5.7min），减少因中途转醒所导致的镇静失败，提高镇静成功率（可达95%以上），同时右美托咪定也减少氯胺酮导致的高血压、心动过速、烦躁等并发症。鼻内给药时可以使用特定的鼻腔给药装置喷鼻也可以用注射器滴鼻，镇静成功率均能达到80%以上。
4. 丙泊酚是最常用的静脉镇麻醉/镇静药之一，具有起效快、作用时间短、苏醒快、术后烦躁发生率低等特点，非常适用于小儿全身麻醉。对镇痛要求不高的操作可以单纯使用丙泊酚静脉麻醉即可，对于镇痛要求较高的操作可以采用丙泊酚复合阿片类药物麻醉。小儿中深度镇静的使用剂量为1mg/kg，追加剂量0.5 mg/kg。静脉麻醉剂量2~3mg/kg，维持剂量为2~3mg/（kg•h）。在使用过程中需注意可能出现短暂的呼吸抑制。丙泊酚与右美托咪定复合应用可以降低单独使用丙泊酚引起呼吸抑制的发生率。
5. 氯胺酮具有很强的镇痛和镇静作用，可用于有明显疼痛刺激操作的麻醉/镇静。小剂量静脉注射（0.5~1mg/kg）即可达到较好的镇静效果。1~2mg/kg静脉注射可以达到全身麻醉的效果，没有明显的呼吸抑制作用。静脉注射后起效时间为1min，完全苏醒时间为50~110min。其主要不良反应为气道分泌物增多，通常需要与阿托品、长托宁等抗胆碱类药物合用。
6. 阿片类药物通常在有疼痛刺激情况下，作为麻醉/镇静的辅助用药使用。芬太尼、舒芬太尼是长效阿片类镇痛药，作用持续时间为30~60min。瑞芬太尼是超短效的阿片类镇痛药，起效快，清除半衰期为10min，停药后能迅速苏醒，可用于短小门诊手术的麻醉。阿片类药物在使用剂量较大、推注速度过快时可能出现呼吸抑制和胸壁僵硬等并发症。
7. 吸入麻醉药
(1) 七氟烷是小儿吸入麻醉的首选药物。其血/气分配系数低，故利于麻醉诱导，麻醉深度和清醒速度更易于调控，肝肾副作用小，血流动力学稳定，镇痛效果好，具有一定的肌松作用，可单独用于有疼痛刺激操作的麻醉/镇静，但容易出现术后躁动。
(2) 氧化亚氮常用于口腔科门诊治疗的镇静。其麻醉诱导与苏醒迅速，麻醉作用较弱，镇痛作用较强，对循环功能影响小。吸入浓度30%以上可达到满意的镇静效果。在使用过程中需注意出现弥散性缺氧的风险。有肠梗阻或阻塞性肺疾病的患儿禁用。
8. 区域阻滞麻醉
区域麻醉包括局部浸润、骶管麻醉、髂腹股沟神经阻滞、腹横肌平面阻滞、臂丛神经阻滞、腕管阻滞等。区域组织麻醉对呼吸循环的影响较小，通常与全身麻醉复合使用，既减少术中全麻药物特别是阿片类药物的使用，缩短术后苏醒时间，同时也可以提供良好的术后镇痛。推荐在超声或神经刺激仪引导下实施神经阻滞，可减少局麻药物的使用剂量，避免局麻药物中毒和减少神经损伤。区域阻滞可选择的麻醉药物包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，使用剂量见表3。对于门诊患儿，推荐使用作用时间较短的利多卡因或尽量低浓度的罗哌卡因和左旋布比卡因，避免长时间的运动阻滞。
表3 局麻药物的推荐浓度和容量
在超声引导精确定位下行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，局麻药物的容量可低至0.075ml/kg
9. 气管插管全身麻醉
气管插管全身麻醉常用于操作时间长（>2h），对呼吸循环干扰大的检查治疗。该方法对于长时间或特殊体位的手术和操作可以确保有效通气，对于头面部及口腔内手术操作，可以确保无分泌物或血液流到咽腔引起气道痉挛或窒息。但该麻醉方法可能引起气道损伤，出现声音嘶哑、延迟的喉头水肿等，建议常规拔管后行雾化。
对于没有静脉通路的患儿可采用6%七氟烷+6L/min O2吸入诱导；对于已有静脉通路的患儿可直接静脉注射丙泊酚2~3mg/kg诱导，待患儿入睡后追加阿片类药物和神经肌肉阻滞药（如舒芬太尼0.3μg/kg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg），待达到插管条件后根据手术方式选择经鼻或经口置入气管导管。术中采用2%~3%七氟烷吸入和/或丙泊酚50~200μg/(kg•min)静脉输注维持。术后拔管后常规雾化吸入布地奈德+肾上腺素预防喉头水肿。
10. 使用喉罩的全身麻醉
使用喉罩的全身麻醉适用于短时间（<2h）手术/操作的麻醉。以6%七氟烷+6L/min O2吸入或丙泊酚2~3mg/kg静注诱导，待患儿入睡、下颌松弛后置入喉罩。术中以2%~3%七氟烷+2~3L/min O2吸入维持和/或丙泊酚50~200μg/(kg•min)静脉泵注维持。该麻醉方法能保持气道通畅，可进行辅助呼吸，可不使用肌松药物，患儿苏醒快。放置不准确偶有术后咽喉痛和软组织损伤。使用过程中需注意喉罩漏气可能造成胃胀气而诱发呕吐。
（三）麻醉中监护
在实施麻醉/镇静的过程中，需要对患儿进行持续的观察和监测。要全程观察患儿的皮肤颜色/唇色、呼吸情况，监测患儿生命体征。
1. 麻醉/镇静中监测常规应包括监测心律、血压、脉搏血氧饱和度。
2. 实施全身麻醉的患儿以及存在心脏功能异常的患儿应常规检查心电图。
3. 实施气管插管全身麻醉的患儿还应常规监测呼气末二氧化碳。由于脉搏氧饱和度的监测存在滞后性，对于在麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作，建议常规监测呼气末二氧化碳，以便及时发现呼吸异常情况。
4. 有条件的情况下可行麻醉深度监测、呼气末麻醉气体浓度监测。
5. 对于心导管检查及其他持续时间较长、对血流动力学影响较大的检查或手术，需要进行有创动脉压监测和血气分析。
6. 小儿体温调节功能不全，体温易随环境温度而改变，如检查或手术时间长，应保持适当的环境温度，监测体温，采取电热毯或暖风机等保温措施，一旦体温下降，应予复温。
（四）麻醉/镇静方式的选择
在选择手术室外麻醉/镇静方式时需要考虑到患儿的一般情况、手术或检查所需要的时间、操作检查对患儿的刺激，操作者的熟练程度等，针对不同的检查选择不同的麻醉/镇静方式，基本原则如下:
1. 无创无痛性检查
包括影像学检查、功能检查，要求患儿达到中度至深度镇静即可。可采用口服水合氯醛、静脉或肌内注射苯巴比妥、右美托咪定鼻内给药等方法。麻醉/镇静过程中持续观察患儿的皮肤颜色/唇色、呼吸情况，间断监测心律、脉搏血氧饱和度、血压等生命体征。这一类别的镇静可由经过心肺复苏培训、气道管理培训及相应镇静培训的内科医师或护士来完成。
2. 轻度疼痛刺激的操作
包括穿刺性检查、内镜检查、口腔科检查、门诊异物取出及门诊小手术等，需要患儿在深度镇静或在全身麻醉下完成。可采用丙泊酚静脉全身麻醉、局部麻醉复合静脉全身麻醉、七氟烷/氧化亚氮吸入麻醉、小剂量氯胺酮麻醉/镇静等方法。麻醉/镇静过程中持续监测患儿心律、脉搏血氧饱和度、血压，全身麻醉的患儿应持续监测心电图，有条件的情况下还应持续监测呼气末二氧化碳。
3. 有明显疼痛刺激、持续时间长或对患儿呼吸循环干扰较大的操作
包括介入检查和治疗、心导管检查、口腔科补牙、部分门诊手术等，需要患儿在全身麻醉下才能完成。采用复合阿片类药物或区域阻滞的全身麻醉，气管插管（喉罩）全身麻醉等方法。麻醉过程中应持续监测心律、脉搏血氧饱和度、血压、心电图和呼气末二氧化碳。
4. 疑有颅内高压的小儿慎用深度镇静，呼吸抑制所导致的PaCO2增高有可能加重颅内高压，在麻醉/深度镇静时应加强气道的管理和氧合情况的监测。
五、几种常见小儿手术室外操作的麻醉/镇静
（一）影像学检查和功能检查的麻醉/镇静
这类检查包括心脏彩超、磁共振(MRI)检查、CT检查、核医学检查（如SPECT、PET）、听力检查、眼科检查、神经电生理检查等。其特点是检查本身对患儿的生命体征没有干扰，没有疼痛刺激，但可能存在听觉、触觉和视觉的刺激，因此这类检查仅需要达到中度至深度镇静的程度，即可满足检查的需要。通常选用的镇静方式为口服水合氯醛。当单纯使用水合氯醛镇静失败时可以采用咪达唑仑0.05~0.1mg/kg静脉注射或右美托咪定鼻内给药0.5~1μg/kg进行补救。也有儿童医院首选右美托咪定联合氯胺酮鼻内给药的方式予以镇静，若镇静失败给予2%~3%七氟烷吸入补救。当使用补救方式后患儿仍不能达到理想的镇静状态而无法完成检查时，则需要在做好禁食准备以后采用丙泊酚静脉全身麻醉/镇静的方法。具体操作为：缓慢静脉注射丙泊酚初始负荷剂量1~1.5mg/kg（5%葡萄糖液稀释丙泊酚为0.33%），待患儿睫毛反射消失、全身肌肉松弛、吸空气情况下SpO2＞95%即达到镇静要求。如果检查时间过长，可间断静脉追加丙泊酚1mg/kg。给药和检查期间必须持续监测患儿的生命体征，备好吸氧装置。
MRI的患者监测：由于磁场作用，普通的监护仪均不能使用，需采用特殊的与磁场兼容的监测仪。如果没有此类监测仪，可以在不影响检查图像效果的情况下使用便携式无线经皮SpO2监测仪同时监测患者的心率及SpO2，由护士或患者家属观察数据，或通过摄像监控系统同步传输到MRI室外监测屏上，便于麻醉科医师监控。另一种监测的方法是进行PETCO2监测，采用延长的旁流式采样管行PETCO2监测是判断通气是否恰当的有效方法，但是取样管过长使信号的传导有时间延误，禁用主流式传感器。同时需注意所有接触患儿的监护设备没有磨损所致金属线的外露，否则会导致患儿灼伤。有条件者需监测患儿咽温或肛温，以免检查过程中中心体温升高过多。
（二）胃肠镜检查
一般的胃镜检查和活检对镇痛要求不高，通常采用单纯丙泊酚静脉麻醉的方法即可满足要求。缓慢注射丙泊酚初始负荷剂量2~3mg/kg，待患儿睫毛反射消失，全身肌肉松弛，呼吸平稳即可开始操作。如操作时间过长或刺激较大时可间断追加丙泊酚1~2mg/kg，也可采用持续静脉泵注丙泊酚2~3mg/(kg•h)进行维持。口咽部的表面麻醉可以减轻胃镜通过口咽部引起的呛咳。
肠镜检查操作时间较长，且肠管注气和牵拉可引起恶心、疼痛甚至肠痉挛等，其刺激较胃镜大。在注射丙泊酚的同时负荷小剂量芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）。也可以负荷小剂量右美托咪定1~1.5μg/kg（静脉缓慢推注或鼻内给药）。右美托咪定鼻内给药复合丙泊酚静脉注射用于胃肠镜检查，比单独使用丙泊酚和丙泊酚复合芬太尼苏醒时间更快，丙泊酚使用量更少。
对于存在活动性消化道出血，反流误吸高风险的患儿以及行食管扩张术的患儿，由于操作过程对呼吸干扰较大，容易出现呼吸道并发症，建议采用气管插管全身麻醉的方法实施麻醉/镇静。
（三）纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查过程中检查医师和麻醉科医师共用气道，会增加麻醉科医师气道管理的难度，并且增加患儿通气困难。纤维支气管镜的检查对气道黏膜刺激较大，麻醉/镇静深度不够可能会造成患儿呛咳引起气道痉挛或喉痉挛。最理想的镇静状态是在检查过程中既要保持足够的镇静深度又不使患儿出现呼吸抑制。因此表面麻醉复合全身麻醉是纤维支气管镜检查最佳的麻醉方式。
静脉缓慢注射丙泊酚1~2mg/kg，待患儿入睡，睫毛反射消失后，使用利多卡因进行表面麻醉。充分表面麻醉后，置入纤维支气管镜进行检查。在检查过程中可根据麻醉深度间断给于丙泊酚1~2mg/kg或静脉持续泵注丙泊酚2~3mg/(kg•h)进行维持。检查过程中可以复合小剂量芬太尼或舒芬太尼抑制气道操作的刺激。
检查过程中应尽量维持患儿的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻导管吸氧或间断面罩吸氧，也可通过支气管镜进行高频通气。如检查时间较长，操作复杂可采用喉罩通气。
（四）介入检查和治疗
小儿介入检查和治疗包括局部硬化、血管造影和经动脉血管栓塞治疗。
治疗体表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作时间短，对患者呼吸循环干扰较小，可采用单纯静脉麻醉或单纯吸入麻醉的方法。由于在穿刺和注药的过程中存在疼痛刺激，可复合芬太尼1~2μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2μg/kg静脉注射达到更好的镇痛效果。也可以采用复合区域阻滞或局部麻醉的方法，以提供较好的镇痛效果，减少全身麻醉药物的使用。
对于血管造影，以及针对视网膜母细胞瘤、动静脉畸形、KT综合征和KM综合征的经动脉栓塞治疗等由于手术操作时间长，可能对循环存在较大干扰，建议采用气管插管全身麻醉的方法。
心导管检查与治疗主要用于先天性心脏病患儿的诊断、检查和治疗。在心导管检查/治疗过程中需要维持患儿的呼吸循环在相对稳定的状态来确保诊断的准确性（避免二氧化碳和SpO2过高或过低造成检查结果的不准确），同时心导管检查/治疗对患儿的刺激较大，需要保持足够的麻醉深度避免患儿在检查过程中苏醒或出现体动，建议采用喉罩通气或气管插管全身麻醉的方法。
在心导管操作以及脑血管造影检查过程中，建议持续进行有创动脉压监测，间断进行血气分析。
呼吸病介入治疗，包括热消融（电凝、氩气刀、激光刀）、冷凝治疗、球囊扩张及安置气管支架等，由于手术操作时间长，需在气道内操作，需采用喉罩通气全身麻醉的方法。激光刀治疗时，需将吸入氧浓度降低至40%以下，以防气道烧伤。具体可参见《(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)》。
（五）口腔门诊检查/治疗
口腔门诊的检查和治疗常常由于患儿的焦虑、恐惧、哭闹难以在清醒状态下完成。口腔操作邻近呼吸道，且口腔内冲洗液容易进入气道造成呛咳、气道痉挛等并发症，因此口腔门诊操作的麻醉/镇静对麻醉科医师提出了更高的挑战。在实施儿童镇静、镇痛下口腔门诊治疗前，根据儿童的身体状况制定相应的治疗方案。
儿童镇静、镇痛下口腔门诊治疗的常用方法包括口服药物镇静下口腔治疗、经鼻氧化亚氮吸入镇静下口腔治疗、深度镇静下口腔治疗以及全身麻醉下口腔治疗等几种类型。
舌系带延长术、唇部肿物切除术、拔牙等手术时间短、对患儿刺激小，采用全凭静脉深度镇静或全凭吸入麻醉联合完善的局部浸润麻醉即可达到满意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入诱导，待患儿入睡后建立静脉通路（推荐），并对手术部位实施局部浸润麻醉。使用鼻导管/鼻腔通气管吸入3%~4%七氟烷+2L/minO2维持麻醉/镇静深度，逸气阀设为30cmH2O。
多发龋齿需要补牙以及复杂多生牙拔除等手术持续时间长、疼痛刺激较大且操作过程中冲洗液较多的口腔治疗，建议使用气管内插管全身麻醉的方法，既能维持足够的麻醉深度，又有利于术中气道管理。应选用加强型气管导管或塑形气管导管经鼻气管插管，为口腔医师提供较好的术野条件。插管前鼻腔充分润滑及收缩鼻腔黏膜血血管，避免鼻腔出血；拔管前应充分吸尽口腔内及鼻腔内的分泌物和冲洗液；拔管后常规雾化吸入布地奈德+肾上腺素预防喉头水肿。
六、小儿手术室外麻醉/镇静常见问题及处理
小儿手术室外麻醉/镇静并发症的发生率为4.8%~5.9%，且年龄越小的患儿（<1岁）以及ASA分级为Ⅲ级及Ⅲ级以上的患儿发生并发症尤其是严重并发症的几率越高。
（一）呼吸道并发症
呼吸道并发症是小儿手术室外麻醉最常见的并发症，约占所有并发症的50%左右，绝大多数可通过吸氧或面罩加压给氧得到缓解。其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后坠和气道痉挛）最为常见：
1. 呼吸抑制 大多数小儿手术室外麻醉会保留患儿自主呼吸，当麻醉/镇静较深时可能出现呼吸抑制，发现后应及时面罩给氧辅助通气直到呼吸恢复为止。如不能恢复，应进行气管插管控制呼吸或喉罩辅助通气。
2. 舌后坠 肥胖患儿、扁桃体肥大患儿以及麻醉较深的情况下，容易出现舌后坠，当出现舌后坠时可使患儿轻度头后仰并托起下颌，如仍无改善可采用鼻/口咽通气道甚至喉罩辅助通气。
3. 喉痉挛、支气管痉挛 当麻醉较浅时，检查操作刺激可能造成患儿出现气道痉挛，尤其在纤维支气管镜检查中更容易发生。当气道痉挛发生后应立即停止检查操作，面罩加压给氧，加深麻醉，如仍无缓解应及时给予神经肌肉阻滞剂行气管插管控制呼吸。
（二）循环系统并发症
1. 心律失常 心律失常是心导管检查中最常见的并发症，多因导管或造影剂直接刺激心内膜所致。心律失常以室性早搏、室性或室上性心动过速及传导阻滞多见，通常不需要药物治疗，将导管前端退离右室壁，暂停操作，常可恢复窦性心律。室性心动过速、多源性室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞，极易发展成心室颤动、心搏骤停，应立即停止操作，用利多卡因或阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。心动过缓可因导管刺激所致，但低氧血症、酸中毒、心排出量低也可以引起，出现心动过缓时除了药物治疗外还应查找原因。
2. 低血压 麻醉期间缺氧、失血、严重心律失常、麻醉处理不当等是低血压的常见原因。心导管检查时失血、抽血做血氧测定，有时可致低龄婴儿难以耐受而致低血容量、低血压。肺动脉瓣狭窄行球囊扩张时，可出现一过性血压下降，麻醉期间应开放静脉通路，及时输液输血及应用药物，根据不同原因及时纠正低血压。
（三）其他
1. 苏醒期躁动 躁动是小儿麻醉后苏醒期常见的并发症，发生率约为8.6%，尤其常见于单纯吸入麻醉的患儿。建议术中适当使用右美托咪定，以降低术后躁动的发生率。术后躁动一旦出现，不管有无疼痛，低剂量的芬太尼（2ug/kg鼻内给药或1~2.5μg/kg静脉注射）都可减轻躁动的程度和持续时间。术后复苏观察期间可使用约束带，避免患儿因躁动出现坠床的风险。疼痛是小儿手术室外麻醉的常见问题之一，也是术后躁动的原因之一。建议采用联合局麻药、NSAIDs及阿片类镇痛药的多模式镇痛来管理术后疼痛。
2. 恶心呕吐 恶心呕吐是小儿麻醉可能发生的并发症。建议术中常规预防性使用抑制呕吐药物，推荐药物为格拉司琼20µg/kg静脉推注，如术后出现恶心呕吐应继续留院观察，直到症状缓解为止。
3. 介入局部硬化手术 注射无水酒精后1~30min可出现急性肺动脉高压危象，可用面罩加压给氧控制呼吸，多巴胺0.1mg/kg单次静脉推注，效果不理想者给予肾上腺素0.1ug/kg静脉推注，效果不理想3-5min后可重复给予。
七、小儿手术室外麻醉/镇静后管理
小儿手术室外麻醉/镇静的患者多数为门诊患者，麻醉后直接离院回家，失去了医护人员的观察护理和及时救治的条件。因此，充分的麻醉/镇静后复苏、严格掌握离院指征以及对患儿家长的详尽指导至关重要。
（一）麻醉镇静后复苏
所有麻醉/镇静后的患儿都需要在复苏室观察30min以上，并由专人及时观察记录复苏情况，达到离室标准后方可离开（表4）。未能达到复苏标准者应留在复苏室继续观察。门诊患儿如发生苏醒延迟，过敏或呼吸循环不稳定、严重麻醉并发症者应收入院继续观察治疗。
表4 改良Aldrete评分
当改良Aldrete评分≥9分或改良Aldrete评分不低于镇静前评分时，患儿可离开复苏室。
（二）离院标准
麻醉/镇静后直接回家的患儿必须确认其呼吸循环稳定，无明显疼痛及恶心呕吐，手术区域无明显出血，且有家长陪同的情况下方可离院。除此以外，根据不同的麻醉方法还要达到以下标准方可离开医院。
1. 中深度镇静患儿的离院标准
单独使用水合氯醛镇静的患儿自最后一次用药时间起，需在医院观察1h以上方可离院。
复合使用其他麻醉/镇静药物镇静的患儿需达到改良Aldrete评分≥9分并至少观察11h以上方可离院。
2. 全身麻醉后离院标准
(1) 非气管插管全身麻醉的患儿苏醒后1h以上，经医师评估改良Aldrete 评分=10分或不低于镇静前评分且进食后无恶心呕吐方可离院。
(2) 气管插管（包括喉罩）的患儿需在拔管后4h以上，完成雾化，经医师评估Aldrete 评分=10分或不低于镇静前评分且进食后无恶心呕吐后可离院。
3. 区域阻滞患儿的离院标准
除了以上全身麻醉后标准外，实施区域阻滞的患儿还应达到以下标准方可离院：
(1) 下肢感觉正常，肌力及本体感觉恢复。
(2) 交感神经功能恢复：包括肛周感觉恢复、足底反射正常及拇指本体感觉恢复。
（三）麻醉/镇静后注意事项
即使患儿已经达到离院标准，但是药物的残留作用可能依然存在，约半数患者在术后1~2d依然存在观察力、判断力、肌张力等方面的问题，所 以必须向家长说明以下注意事项：
1. 患儿在麻醉后24h内必须有专人看护，下地行走需要预防跌倒。
2. 进食的顺序遵从清水-流质食物-固体食物的顺序，逐渐加量，以不出现腹胀、恶心呕吐为原则。
3 . 如有伤口疼痛可遵医嘱服用少许非甾体类抗炎药。
4. 有任何不适请及时回院就诊或于当地医院就诊。
5. 请家长记录紧急情况下的求助电话，提供医院24h值班电话。
6. 有条件的医院可以设立一个专门的岗位提供术后48h的电话随访。
参考文献
1. Gozal D, Gozal Y. Pediatric sedation/anesthesia outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21(4):494-498.
2. Meyer S, Grundmann U, Gottschling S, et al. Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children. Eur J Pediatr, 2007, 166(4):291-302.
3. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, British Association of Day Surgery. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia, 2011, 66(5):417-434.
4. American Academy of Pediatric, American Academy of Pediatric Dentistry, Cote CJ, Wilson S, Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Paediatr Anaesth, 2008, 18(1):9-10.
5. Cravero J P, Beach M L, Blike G T, et al. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesth Analg, 2009, 108(3):795–804.
6. Beach M L, Cohen D M, Gallagher S M, et al. Major Adverse Events and Relationship to Nil per Os Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room: A Report of the Pediatric Sedation Research Consortium.. Anesthesiology, 2015, 124(1):80-88.
7. Ghaffar S, Haverland C, Ramaciotti C, et al. Sedation for pediatric echocardiography: evaluation of preprocedure fasting guidelines. J Am Soc Echocardiogr, 2002, 15(9):980-983.
8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002, 96(4):1004-1017.
9. Olson DM, Sheehan MG, Thompson W, et al. Sedation of children for electroencephalograms. Pediatrics, 2001, 108(1):163-165.
10. 金立红, 许文妍, 白洁等: 水合氯醛用于小儿影像学检查时镇静的有效性和安全性. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(7):678–680
11. Moro-Sutherland DM, Algren JT, Louis PT, et al.Comparison of intravenous midazolam with pentobarbital for sedation for head computed tomography imaging. Acad Emerg Med, 2000, 7(12):1370-1375.
12. Tsze DS, Ieni M, Fenster DB, et al.Optimal Volume of Administration of Intranasal Midazolam in Children: A Randomized Clinical Trial.Ann Emerg Med, 2017,69(5):600-609.
13. 景泉, 万阔, 马林等. 咪达唑仑口服镇静术在不同年龄段儿童口腔治疗中的效果评价. 中华口腔医学杂志, 2010, 45(12):770–772.
14. Barzegari H, Masoumi K, Motamed H, et al. Comparing Two Different Doses of Intravenous Midazolam in Pediatric Sedation and Analgesia. Emerg (Tehran), 2016, 4(4):192-195.
15. 李碧莲, 宋兴荣, 李玉琼等: 鼻内给予右美托咪啶与口服水合氯醛在患儿CT检查中的有效性和安全性. 临床麻醉学杂志,2013, 29(9):859-862.
16. Yuen VM, Hui TW, Irwin MG, et al. Optimal timing for the administration of intranasal dexmedetomidine for premedication in children. Anaesthesia, 2010, 65(9):922-929.
17. Li BL, Zhang N, Huang JX, et al.A comparison of intranasal dexmedetomidine for sedation in children administered either by atomiser or by drops.Anaesthesia, 2016,71(5):522-8
18. 顾洪斌, 陈煜. 全麻下儿童丙泊酚的药代动力学特征. 临床麻醉学杂志, 2007, 23(6):463-465.
19. 张海军,李玉兰,孙绕等.七氟醚和丙泊酚全身麻醉对小儿术后躁动影响的系统评价.中国循证医学杂志,2013,13(11):1367-1372.
20. Boriosi JP, Eickhoff JC, Klein KB, et al. A retrospective comparison of propofol alone to propofol in combination with dexmedetomidine for pediatric 3T MRI sedation. Paediatr Anaesth, 2017, 27(1):52-59.
21. Bleiberg A H, Salvaggio C A, Roy L C, et al. Low–dose ketamine: efficacy in pediatric sedation. Pediatric Emergency Care, 2007, 23(3):158–62.
22. Green SM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation in children. Ann Emerg Med, 2004, 44(5):460-471.
23. Tawfik HA, Mostafa M. Sevoflurane versus propofol sedation during periocular anesthetic injections in oculoplastic procedures: An open-label randomized comparison. Saudi J Ophthalmol, 2015, 29(2):126-129.
24. Holroyd I. Conscious sedation in pediatric dentistry. A short review of the current UK guidelines and the technique of inhalational sedation with nitrous oxide. Paediatr Anaesth, 2008, 18(1):13-17.
25. Kettner S C WH, Marhofer P. Does regional anaesthesia really improve outcome? Br J Anaesth, 2011, 107Suppl 1(suppl_1):i90-95.
26. Jeng CL, Torrillo TM, Anderson MR, et al. Development of a mobile ultrasound-guided peripheral nerve block and catheter service. J Ultrasound Med, 2011, 30(8):1139-1144.
27. De Buck F, Devroe S, Missant C, et al. Regional anesthesia outside the operating room: indications and techniques. Curr Opin Anaesthesiol, 2012, 25(4):501-507.
28. Mossetti V, Vicchio N, Ivani G. Local anesthetis and adjuvants in pediatric regional anesthesia. Curr Drug Targets, 2012, 13(7):952-960.
29. Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonographic-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia: what is the optimal volume? Anesth Analg, 2006, 102(6):1680-1684.
30. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet, 2006, 367(9512):766-780.
31. Ampuero J, Romero–Gomez M. Unsedated colonoscopy: an option for some but not for all. Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 76(3):392–8.
32. Zhang W, Fan Y, Zhao T, et al. Median Effective Dose of Intranasal Dexmedetomidine for Rescue Sedation in Pediatric Patients Undergoing Magnetic Resonance Imaging.Anesthesiology, 2016,125(6):1130-1135
33. 邱永升, 贾英萍, 徐庆等. 右美托咪啶鼻内给药复合丙泊酚静脉注射用于小儿无痛结肠镜诊疗的临床研究.中华消化内镜杂志,2015,32(5):308-312
34. Dilos BM. Anesthesia for pediatric airway endoscopy and upper gastrointestinal endoscopy. Int Anesthesiol Clin, 2009, 47(3):55-62.
35. Jose RJ, Shaefi S, Navani N. Anesthesia for bronchoscopy. Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27(4):453-457.
36. Moustafa M A. Nebulized lidocaine alone or combined with fentanyl as a premedication to general anesthesia in spontaneously breathing pediatric patients undergoing rigid bronchoscopy. Pediatric Anesthesia, 2013, 23(5):429-434.
37. Lam JE, Lin EP, Alexy R, et al. Anesthesia and the pediatric cardiac catheterization suite: a review. Paediatr Anaesth, 2015, 25(2):127-134.
38. Biber J L, Allareddy V, Allareddy V, et al. Prevalence and Predictors of Adverse Events during Procedural Sedation Anesthesia–Outside the Operating Room for Esophagogastroduodenoscopy and Colonoscopy in Children: Age Is an Independent Predictor of Outcomes. Pediatr Crit Care Med, 2015,16(8):251-259
39. Lightdale JR, Valim C, Mahoney LB, et al. Agitation during procedural sedation and analgesia in children. Clin Pediatr (Phila), 2010, 49(1):35-42.
40. Johr M, Berger TM. Anaesthesia for the paediatric outpatient. Curr Opin Anaesthesiol, 2015, 28(6):623-630.
地方分会
行业分会
麻醉史记