内镜外科的麻醉及其并发症处理

广州南方医院麻醉科    古妙宁 

内镜技术的诞生已有一百多年的时间，近20年来，已日益成为现代外科技术之一。瑞士的Nitze(1877)发明了用白金线作为传导光源的膀胱镜，以这种膀胱镜为起点，内镜技术先后在泌尿外科，胸外科，普通外科，骨科等领域逐步应用。Jaccobaeus(1910)发明了胸腔镜，施行肺结核胸腔粘连剥离术，从而使内镜技术从单纯的检查手段开始向治疗方法发展。Kapany于1958年发明了光纤，使内镜的性能大为提高，从而造就了内镜史上一位划时代的人物，德国的妇产科医生Semm，与制造商一起逐步完善了内镜，并使操作方法进一步成熟，同时广泛应用于妇产科疾病的手术治疗。

时至1986年，内镜及相应的手术器械制造技术有了突破性的飞跃，内镜电视监视系统的出现，使术野可以在屏幕上清晰地显示出来，术者边看图像边施术，助手，麻醉医生，护士都能随时了解手术进展，从而更好地配合手术，专用的高频电刀，激光刀，超声波吸引器等电陆续进入临床，法国妇产科医生Mouret于1987年利用内镜手术完成了第一例胆囊摘除术，随着Ger(1990)镜下斜疝修补的成功，内镜手术在外科蓬勃地发展起来。

内镜手术是传统的手术技术和现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物，是现代先进的科学技术与现代医学理念的结合，是外科的革命。它改变了医生的思维观念、感觉途径、技术路线和操作技巧。21世纪的外科是微创外科时代，而内镜手术作为微创外科的技术代表有着传统术式所无法比拟的长处：①在接近、暴露病灶入路中，对正常组织的切断少，损伤小：②术后瘢痕小；③术后疼痛轻：④术野粘连轻；⑤住院时间短，恢复快。故也被称为“钥匙孔手术”。对神经系统，免疫系统及脏器功能影响小，因而容易被医生和病人广泛接受，具有很好的发展前景。

内镜手术虽然具有以微创为主的优点，但是在手术过程中对机体整体造成的生理扰动往往较大，认识不足处理不当可能会造成手术失败甚至严重后果。另外，因不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相应的并发症。因此，内镜手术的发展也对麻醉提出了新的挑战，如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是麻醉学科面临的新课题。本文对临床机体干扰较大的几种内镜手术的麻醉处理作一归纳。

一、影响体液平衡的内镜手术

    1．经尿道前列腺电切术(TURP)

    TURP是用高频电经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。具有侵袭性小，出血少及恢复快的优点。现在已逐步取代经腹切除的传统术式。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗，因此液体易经手术创面及切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧增加。使血管内负荷加大，又由于所用灌洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱，尤其是低钠血症和水中毒等，这就是所谓TUR—P反应或TURP综合症TURS。

前列腺增生症多系老年患者，心肺储备功能不全，对于急剧的容量增加往往不能代偿，发生水中毒时，病人血压、中心静脉压升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚等症状，重者可出现肺及脑水肿。

麻醉方法通常选择腰麻或腰硬联合或全麻，要点是腰麻平面不宜超过T10，硬膜外用药容量宜小，以免造成较大的血流动力学波动。预防TURS的措施包括：

(1)最有效的预防措施之一是术者手术理念的改变，术式改进，缩短手术时间。TURP的目的不是将前列腺组织切尽，而是让患者有一个排尿的通道，恢复排尿，同时应尽量缩短手术时间，减少并发症，因为腔内手术的时间与手术并发症有直接的关系。作为麻醉医生，应对术者的术式有明确的了解，术前就此问题与术者作必要的交流。

    (2)术中密切关注病人的任何不适主诉，观察病人的神志，呼吸循环状况。

    (3)术中密切观察术野情况，是否切破静脉窦，创面范围，暴露在冲洗液中有多长时间等都可能为早期诊断提供依据。

    (4)连续监测血压，脉氧饱和度，呼吸频率等，如能监测中心静脉压则最好。

    (5)有条件的时应该尽可能行动态监测血浆电解质和红细胞压积。

    (6)若没有条件动态监测电解质和红细胞压积，手术时间又较长，术野出血多，可预防性地静滴3％的氯化钠溶液100—250ml，静注速尿10—20mg。

    一旦发生了TURS，病情发展快，必须及时迅速处理。处理要点包括：①中止手术；②气管插管，最好使用有呼吸治疗功能的呼吸机通气；③强心，利尿；④高渗盐纠正低钠血．症及其它电解质紊乱。

    2．宫腔镜电切手术

   宫腔镜电切术可以代替子宫切除以治疗功能性子宫出血，切除粘膜下肌瘤及子宫纵隔。具有不开腹，创伤小，出血少，恢复快的优点。术中常用5％的葡萄糖溶液或1.5％的甘氨酸溶液作为膨宫液。宫腔镜电切术使用环状电术或滚球电极作肌瘤切除、纵隔切开和内膜切除，液体膨宫时腔内一定的压力可使膨宫介质经病人血管吸收，若吸收量过多可能导致血容量过多及低血钠所引起的一系列症状。病人出现血压增高，脉搏减慢，恶心、呕吐、呼吸急促、发绀、精神意识改变，甚至抽搐、昏迷、死亡。这就是TURP综合症(TURS)。TURS是宫腔镜最严重的并发症。Bird指出，血压增高，脉搏减慢，精神异常兴奋是急性水中毒的三个早期临床征象。

    宫腔镜电切手术的麻醉可以采用静脉全身麻醉或吸入全身麻醉，也可以采用脊麻或硬膜外，可根据情况而定，都能较好地满足手术要求。其发生的TURS机理与TURP手术的机理是一样的，因此，对于TURS的防范与治疗措施均可适用于宫腔镜电切手术。

    3．血管镜手术

    现代血管镜为了解决血液不透明的问题，采用快速灌注透明液体来冲洗阻排血液。血管镜配有一个自动调控蠕动泵，定量快速灌注透明液体(如林格氏液)至被检血管段内以冲洗和驱排血液，从而在一个透明液柱里实现血管镜的清晰视野。如果在短时间内以高压和大流量向血管内注入液体，可能会造成血管内膜的损伤和循环过负荷。当然，如果操作技术熟练手术时间不长一般不会造成循环过负荷。

    预防措施：

    (1)记录蠕动泵注入的液体量并不断加以评估。

    (2)监测中心静脉压。

    (3)适当利尿。

二、影响呼吸、循环的内镜手术

腹腔镜下行腹内操作之前，需先施行人工气腹，通常选用CO2气体。当气腹可压迫腹腔脏器使储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着腹内压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌，对心血管系统产生明显的兴奋作用，明显增高外周血管的阻力。同时气腹压迫下使膈肌上抬，压迫肺，造成限制性通气障碍。CO2快速大量吸收入血会造成呼吸  性酸中毒，CO2对心血管系统也存在兴奋作用。腹腔镜最常用的CO2气腹对循环和呼吸造成的扰动相当复杂，扰动幅度也较大。但是，同样是腹腔镜手术，胃肠道的上腹腔镜手术与妇产科的下腹腔镜手术及后腹膜腔的后腹腔镜手术因其体位不同，充气部位不同等表现出不同的特点。

    1．上腹腔镜手术

    经典的代表性手术是腹腔镜胆囊切除术。手术需要头高脚低位。充气腹后会表现为明显的血压上升，心率增快，气道压上升。由于CO2吸收入血，PetCO2也随之上升。

    麻醉选择：气管插管全麻是基本的选择，但是单纯全麻下充气腹后血压心率会有明显的上升，对于原有高血压的患者来说，其上升的幅度往往是令人心惊的。有报道使用利多—卡因或芬太尼等药物静注可避免血压急剧的上升。也有使用艾司洛尔等药物控制心率和血压。总的来看，单纯全麻血流动力学波动较大，需复合一定量的镇痛药，苏醒往往延迟，术后不能提供硬膜外镇痛。第二种选择方案是全麻复合硬膜外阻滞。硬膜外穿刺点选择T9-10，向头置管。全麻插管后待硬膜外阻滞起效再充气腹。采用这种方法通常血流动力学波动很小，而且可以提供方便的术后硬膜外镇痛，术毕苏醒快。能明显地提高手术周转速度，提高手术室的利用率。至于气腹对呼吸造成的影响，可以在充气时即有预见性地采用适当的过度通气，如果有呼末CO2监测和动脉血气监测则更为可靠。因充气腹后膈肌上升，肺膨张受限，气道压上升，所以有必要在气腹期间在过度通气的同时加快呼吸频率，减小潮气量，以气道峰压不高于25mmHg为宜。

    2．下腹腔镜手术

    下腹腔镜手术实际上多是妇科手术。手术需要采取头低脚高位。充气腹后血压和心率可有轻度的上升，但远远不及上腹腔气腹的明显。因此，对循环的影响相对较小。由于采取头低位，且造成了气腹，气腹压力和腹腔脏器自重的双重压迫下使膈肌明显上抬，限制了肺的通气。

    麻醉方法的选择：如果是短暂的妇科腹腔镜检查，可以在不插管异丙酚静脉全麻下进行，麻醉医生在决定作此麻醉时应该事先判断其气道在麻醉状态下是否容易控制和管理。如果没有把握即应该果断插管全麻。如果是较长时间的妇科手术，则有两种麻醉方法值得考虑。第一种是气管插管单纯全麻，手术过程中可根据呼末CO2的监测决定是否采用过度通气。呼吸参数的调整策略与上腹腔镜相似。第二种选择是硬膜外阻滞复合镇静镇痛。硬膜外穿刺点选择T10-11小向头置管。术中在鼻导管吸氧和脉氧饱和度监测下给予安定类镇静剂维持轻睡状态，轻呼其名便可睁眼，遇有牵拉反应时辅以芬太尼0.05-0.1mg。术中可间断采用面罩连接呼末CO2监测探头讦估CO2的蓄积程度。对于心肺功能健全的患者，一般都能耐受下腹腔镜的气腹和头低位而不产生需要处理的循环和呼吸紊乱。这种麻醉可避免插管，成本低，苏醒快，术后镇痛好。如果术中出现异常情况，应随时做好气管插管全麻的准备。

    3．后腹腔镜手术

    泌尿外科采用腹腔镜经腹膜后行肾或肾上腺的手术是后腹腔镜的主要用途。代表性的手术为肾或肾上腺囊肿摘除术。手术采取侧卧位。后腹膜并无自然体腔，因此为暴露术野必须采用手法分离或水囊扩张分离后腹膜腔，再充入CO2。严格地讲，这样并不叫气月复。其“气腹”对全身循环呼吸的影响更小。可以采用常规的硬膜外复合全麻，术中波动亦小，注意事项基本同传统肾脏手术的麻醉管理。

    4．胸腔镜手术

    胸腔镜手术所具有的微创特性在胸外科手术中更为突出，易于被广大胸外科医师和患者接受。胸腔镜可实施胸膜、肺、纵隔及心脏的部分手术。。胸腔镜手术较之传统开胸手术对呼吸循环的影响要小，但因为毕竟破坏了胸腔的密闭性，术中造成部分人工气胸，有时还需单肺通气，其对呼吸循环的影响还是值得重视的。

    胸腔镜手术如果用于自发性气胸的治疗和胸膜活检等，因创伤小，时间短，影响小，可以采用局麻完成，而绝大部分还是需要在插管全麻下完成。为了更好地管理呼吸和暴露术野，胸腔镜手术一般都需采用双腔气管导管，插管后要反复听诊或用纤支镜确认插管到位，双肺分隔良好，保证能安全地进行单肺通气。术中密切监测SPO2和PetCO2，如有需要可作动脉血气分析，并根据分析结果调整呼吸模式及相应参数。

    三、内镜外科的其它问题

    1．气胸和皮下气肿

    腹腔镜手术尤其是后腹腔镜手术常常合并有皮下气肿，有时上腹腔镜手术也可能造成气胸。皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重，一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或调整充气针的位置。对于可能发生的气胸要加强监测和早期发现早期诊断。如果威胁到呼吸循环的平稳，应该及时停止手术，作闭式引流。

    2．热量的异常积聚与丧失

    内镜采用了冷光源后此问题并不显得很突出，但仍要有相当的警惕性。在有限的体腔内因电切、电凝和激光烧灼可能造成热量积聚，在应用脑室镜(又称神经内镜)在颅腔内使用激光烧灼时很容易便局部有限的脑脊液和脑组织温度过高造成危害。在TURP或膀胱镜中，因不停地使用大量液体灌洗，又很容易使大量的体热丧失造成体温过低。作为麻醉医生，对这些问题要有预见性，并提前作出反应，做好预防。

    3．特殊神经反射

    在膀胱镜下行膀胱肿瘤电切时，经常会因为肿瘤位置与闭孔神经接近而在电切时电流刺激了闭孔神经，引起同侧大腿的猛烈内收，易造成膀胱意外穿孔。对于这类事件，要事先了解术中所用的是否为双极电切或双极电化，如果是单极电切要提高警惕。预防措施主要是妥善固定病人的双腿，也可以行闭孔神经阻滞，如果效果不理想，可以插管全麻下应用肌松剂以消除这种特殊神经反射所造成的意外损伤。

    4．激光的副损伤

    喉部手术有时需用激光，值得注意的是激光对于术野中的气管导管及其套囊有很大的致损作用，从而对患者术中的气道安全构成危险。防范措施包括：使用充水套囊吸收激光热量，或用湿纱布包裹套囊及导管等。

   5．中转开放手术

    中转开放手术主要有三大原因：病变严重、病情复杂；设备器械运转不良；内镜手术医生技术水平所限。从中转方式上还有主动中转和被动中转之分。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。正确地认识中转开放手术，与术者保持良好的沟通与交流，并能果断及时地处理严重并发症为中转开放手术的下一步创造良好的手术条件是一个麻醉医生的优秀素质的体现。

    总之，与传统的手术方式相比，  内镜外科对机体的影响并不大，只要能掌握它的手术和麻醉特点，与外科密切合作，将能极大限度地发挥内镜外科的真正优势，降低并发症和意外的发生使内镜外科得以更加广泛的开展。