肌松监测以及药物拮抗非去极化神经肌肉阻滞应当成为常规

Ronald D. Miller, MD, and Theresa A. Ward, BSN, RN

肖玮 翻译  王天龙 审校

《麻醉与镇痛》在本期中共刊出肌松残余的相关文章如下：2篇综述1，2、1篇调查3和5篇编者按（包括本篇在内）4-7 ；这足以体现我们在充分强调麻醉与手术后残余肌松（neuromuscular blockade, NMB）的重要性。这一问题已经存在数十年，为什么目前才引起如此多的注意呢？Quoting S.C. Cullen在50多年前就给出了他的观点：“似乎患者可以抬头、移动肢体或用力握紧某人的手或可以做深呼吸，就可能没有肌松残余。但事实不是如此……肌松药只有在安全有效的准备下才能享有美誉。只有由那些对过量或延迟肌松的不良反应的早期征象十分警惕的麻醉医生根据肌松药与麻醉状态的关系妥善地使用，才能让肌松药作用良好。”这些观点反映了在二十世纪五十年代晚期S.C. Cullen的认识状态，而他在当时是加利福尼亚大学麻醉系的主任。8当时，Churchill-Davidson和Christie9发明了用电刺激来监测NMB的方法。尽管Cullen告诫残余肌松的存在，8但他在自己的论著的术后管理章节未曾提到残余肌松。在那个年代，他们使用的是长效的、无法预测的神经肌肉阻滞药物（neuromuscular blocking drugs, NMBDs）[如d-筒箭毒碱，加拉明]、以及琥珀胆碱和胆碱酯酶抑制剂—新斯的明。这些药物为以后的麻醉提供了NMB管理的基本原则。

而50年后我们的结论又是什么呢？证据表明麻醉结束后残余肌松经常存在。这个问题在短效、作用时间可预测性较强的NMBDs中存在争议。尽管残余肌松在50年前就已经存在，但当时并未被视为常见问题。可能原因是麻醉状态对NMB的依赖性较小，NMBDs的剂量较小。实际上，Cullen8声明：“最好是在理想的麻醉药物浓度已经达到，但还需要额外的肌肉松驰时才使用肌松药。”该宗旨是否会导致过去使用的NMBDs剂量较小呢？如果是，较小剂量的NMBDs能否没有明显的肌松残余？我们现在具备了优越的肌松监测能力和较好的NMBDs，但麻醉后肌松残余仍然是严重的临床问题。1，2该问题持续存在的原因是什么呢？尽管在过去的40年中，临床肌松药理学家和本期《麻醉与镇痛》不断的强调，1-7但北美和欧洲的麻醉医生并未广泛使用肌松监测。3另外，美国并不把肌松监测作为常规监测。十分明显，麻醉后肌松残余的存在提示应该进行常规监测。在接受这一建议之前，我们一定会问肌松监测的使用能否降低残余肌松的发生率。另外，许多患者可能从残余肌松中恢复而没有明显不良反应。实际上，许多麻醉医生声称他们从未遇到过残余肌松。3即使这些临床医生的观察是正确的，残余肌松是有充分证据的不良反应。一旦该不良反应可能存在，应该采取所有的安全措施以保证该问题不会发生。我们提议常规的肌松监测和药物拮抗NMB应作为两项安全措施。似乎没有正当的理由不常规使用肌松监测。另外，肌松监测仪现在可以数值形式显示外周神经刺激的反应，这让肌松监测仪对临床医生的用处更大。4

令人沮丧的是，肌松监测不被常规使用意味着我们的信息未被许多麻醉医生认真考虑。显然我们信息的无效性提示需要进行修订。也许，我们“专家”的策略是错误的。首先，我们需要了解肌松监测仪的缺陷。正如之前提到的，Cullen8知道正常的抬头超过5秒并不能确保不存在肌松残余。然而，在本期《麻醉与镇痛》中发表的调查3指出超过一半的受访者认为抬头是肌松恢复的可靠指征。在某种意义上，Cullen8和受访者们3都是正确的。如果患者不能持续抬头达到5秒，所有人都认为患者肌松残余。另外，如果患者可以抬头达到5秒，不能确保患者的肌松已经完全消退。该结论实际上可适用于肌松监测仪。如果监测仪监测到残余肌松，则其含义明确。如果残余肌松不明显，神经肌肉阻滞可能持续存在。这是否意味着这样的监测仪不应该被使用？答案是该监测仪应被使用。总体的结论是不存在“神奇的子弹”，而应该联合使用上述策略。常规监测NMB与用新斯的明或sugammadex常规拮抗是否可消除麻醉后的残余肌松？

二十世纪九十年代强调了对外周神经刺激的反应正常不能确保无残余肌松。例如，即使在TOF>0.70时，各种肌肉的肌力仍然很弱（如咽肌）；因此Eriksson等10推荐使用TOF>0.90作为神经肌肉传递恢复正常的新标准。在理论上，这个问题意味着为了确保麻醉后的安全，需要多少受体与NMBDs解离？多年前就已经知道对外周神经刺激的反应正常时，NMBDs仍可占据烟碱样受体。尽管存在上述缺陷，应该在术中和术后早期常规进行肌松监测。术中监测可避免不必要的过量使用NMBDs，从而有助于减少NMBDs的总体用量。使用较低剂量的NMBDs时，拮抗NMBDs更容易成功。同样，神经肌肉监测可提供虽不完全但较强的证据证实肌松被适当拮抗。

尽管推荐常规使用肌松监测，肌松残余的问题仍未完全解决。长时间以来已经得出了该结论。在1971年，Waud和Waud11用受体阻滞技术提出了理论。他们发现，即使是对50HZ的强直刺激产生持续反应时，超过50%-70%的受体仍然被NMBDs占据。这意味着由于某些受体仍被NMBDs占据，在肌松监测仪显示反应正常时（如无肌松残余时），某些肌肉无力仍可能存在。除了正常的NMBDs的药代动力学消除，用新斯的明对NMB进行常规拮抗补充了其安全性（如NMBDs未占据或与NMBDs解离的受体增加）。NMB的拮抗是否应成为常规？监测和药物拮抗的联合使用能否降低残余肌松的发生率？

多年以来，通过肌松监测，我们已知手术和麻醉后的残余肌松的存在。12然而，最近几年残余肌松的临床重要性变得更为明显。1，2为什么现在变得如此明显呢？最近利用大型的患者转归数据库发现了之前未意识到的术后并发症和死亡率，这些也在本期《麻醉与镇痛》中进行了总结。1，2尽管这些数据发现患者转归不良与多个因素相关，但残余肌松与拮抗（或缺乏）的问题常是这些临床问题的组成部分。我们认为，这些数据和我们对多个不良事件的回顾可共同得出如下结论：用新斯的明进行肌松拮抗应成为常规。反过来，应书面记录不使用新斯的明的原因。使用新斯的明可帮助NMBDs从烟碱样受体解离。在术后早期，符合逻辑的做法是“如果存在疑虑，我们应当让尽可能多的受体与NMBDs解离”，才可尽可能地维持正常的神经肌肉功能。然而，新斯的明并不是毫无问题的。新斯的明应当与阿托品或sugammadex合用以拮抗其毒蕈碱样效应。尽管可能发生一些不良反应，13，14用新斯的明拮抗有助于非去极化肌松药的恢复。15另外，使用肌松监测仪来“滴定”新斯的明的剂量也似乎存在问题。TOF比值>0.90仍可能存在50%的受体被占据，故有反复的风险。对我们而言，新斯的明的剂量似乎应该略超过令TOF>0.90的量。

总而言之，证据和逻辑都提示需要认真考虑常规肌松监测以及对非去极化肌松药进行药物拮抗。两者的联合可最大可能的降低肌松残余的发生率，但可能不能消除术后早期的肌松残余。在Viby-Mogensen和Claudius的编者按6的三项杰出结论中包括了常规监测。我们要增加第四项推荐——常规给予新斯的明或sugammadex（如果条件允许）。我们十分羡慕sugammadex在欧洲已经可用于临床。尽管目前sugammadex不能在美国使用，我们相信适当剂量的sugammadex可消除残余肌松这一临床问题。时间将会证明一切。