左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁
疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年365手机体育app儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。
一、 术前宣教和准备工作
(一) 患儿及家属科普宣教
患儿及家属科普宣教的内容包括：
1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。
2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。
3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。
5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。
(二)制定围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察记录
围术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法有多种，只有遵从多模式镇痛、及早给药、个体化给药的治疗管理原则，才能达到最佳镇痛效果， 且能减少药物的并发症。所以手术前应制定好镇痛计划：
1.成立镇痛小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士组成，相互间加强合作和反馈。
2.重视对监护人和患儿的教育和心理指导，让监护人了解可选择的镇痛药物和方法，共同商定术后镇痛方案。患方的积极参与是取得良好镇痛效果的前提。
3.根据手术的部位、大小、患儿年龄、以及气道情况、心血管、呼吸、神经等系统的情况对患儿进行整体评估。
4.镇痛过程中应定期评估疼痛程度，观察镇痛的副作用，及时调整镇痛方案，做到个体化镇痛。
5.开展多模式镇痛技术：应用不同的镇痛方法或不同的药物进行复合镇痛，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。
6.尽早进行术后镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量的作用。
7.做好镇痛记录及随访，在术后镇痛观察记录单上记录患儿基本情况：姓名、性别、住院号、床号、体重、年龄、手术方式、麻醉方式、镇痛方式；术前主要的合并症。术后随访过程中记录疼痛评分，不良反应，镇痛方案调整情况。
二、小儿疼痛评估
部分小儿尤其是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有适用于所有种类疼痛或所有年龄段儿童的理想评估量表。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其它常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。
1.自我评估
自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
（1）视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS）
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。
（2）数字等级评定量表（numerical rating scale, NRS）
用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。适用于8岁及以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。
（3） 语言等级评定量表（verbal rating scale, VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。一般3岁以上的小儿就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。
1.面部表情评估
医务工作者或患儿的看护者根据患儿的面部表情，与六张代表从幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后，进行疼痛评分。
（1）FACES（Wong-Baker pain rating scale）脸谱疼痛评估法
主要适用于3～18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图2）。但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿或其它压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这些因素的影响。
（2）Bieri改良面部表情评分法
可用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图3）。
（3）Oucher疼痛评分
Oucher疼痛评分是将垂直的0-10的数字量表和面部表情结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分、VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况，但一般只适用能数到100的6岁以上儿童。
（4）Manchester 疼痛评分
Manchester 疼痛评分是在Oucher 评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时小儿的活动也受到影响。分值0-10分，其适用范围同Oucher 评分（图5）。
3.行为学评分
这是一种结合小儿表情、动作行为等进行评分的方法。Buttner和Finke发现当预测患者是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。它们分别是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿势、身体姿势以及是否坐立不安。因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。
（1）CRIES（crying, requires O2 saturation, increased vital signs, expression, sleeplessness）评分
通过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠等进行评估。分值0~10分（表1）。分值越高，认为疼痛越严重。CRIES评分适用于不能用言语表达疼痛的婴儿[1,23]。
表1 CRIES 评估量表
（2）FLACC（face, legs, activity, crying, consolability）评分
FLACC量表法是小儿手术后疼痛评估的常用方法，它包括5个内容：表情（Face），肢体动作（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照而得。每一项内容按0～2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0～10分，分值越高，认为疼痛越严重。用FALCC量表法，医师需观察小儿1～15min。常用于1～18岁患儿术后疼痛的评估[3,4]，是住院手术患儿首推的评估方法（表2）。
表2 FLACC评分量表
（3）CHEOPS （cry, facial, child verbal, torso, touch, legs）疼痛评分
本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2或者是1～3，总分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。因其分值与其它量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。CHEOPS疼痛评分适用于6月以上的儿童术后疼痛评估[5]
表3 CHEOPS疼痛评分
（4）Comfort 评分
通过观察患儿警觉程度、平静或激动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，常用于辅助上面介绍的各种疼痛评分。Comfort评分主要用于新生儿到17岁的ICU患儿的观察，以及新生儿至3岁手术后患儿的疼痛评估[6]。
Comfort 评分共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分，总分为40分（表4）。将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动。其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。
表4 Comfort 疼痛评分
4.生理学评估
生理学评估疼痛的参数包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必需与其它评估手段联合使用。
5. 注意问题
（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。图6显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。
图6 各种疼痛评估方法的建议使用年龄
（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童及所有类型的疼痛。多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。
（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。但对于3～5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。对于不能交流或者不能准确交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。
（4）为了有效的评估疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。
（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证镇痛的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。患者术后疼痛评估频繁程度没有足够的证据提供指导，取决于包括手术类型、初始疼痛缓解的程度、镇痛方式和存在的副作用、合并症和临床病情状态等诸多因素[7]。一项干预措施实施后，疼痛评估时间应该在药物达到峰值效果的时间后，常常在口服镇痛药物后1～2h或静脉注射阿片药物后5～10min[7]。
（6）对于惧怕医师与护士的小儿，医师或护士床前评估时患儿当时的面部表情可能不能反映其疼痛程度，这在临床工作中应引起重视。
（7）需要对进行评估的医务人员进行疼痛相关的知识教育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。
（8）对于有认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单（Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Postoperative Version，NCCPC-PV），适用于3岁以上的儿童；儿童疼痛概略（The Pediatric Pain Profile，PPP）和 FLACC评分适用于1～18岁儿童[8]，改良婴儿疼痛概略（premature infant pain profile-revised ， PIPP-R) 适用于早产儿[4,7]；
一、 小儿术后镇痛原则
（一）多模式镇痛
多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。小儿多模式镇痛常用口服或者静脉药物有：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、可待因、强效阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪定等。小儿多模式镇痛常用的方法有：区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药物疗法如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。目前关于多模式镇痛用于小儿术后疼痛管理的循证医学证据较少，美国得克萨斯一项回顾性研究显示联合应用0.25%布比卡因切口浸润、术后24h静脉输注酮咯酸0.5mg/kg q6h，口服对乙酰氨基酚/氢可酮混悬液以及吗啡自控镇痛泵等多模式镇痛技术，可以缓解腹腔镜阑尾手术患儿术后疼痛[9]。尽管如此，许多临床研究已经证实联合应用对乙酰氨基酚和NSAIDs可以较单纯阿片药物更好地缓解患儿术后疼痛并降低阿片药物用量和不良反应[10-12]。美国疼痛协会强烈推荐：只要没有禁忌证，对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs都应作为小儿术后多模式镇痛的常规药物。随着区域神经阻滞在小儿围术期应用的推广，一些临床研究和系统回顾显示区域阻滞可以协助优化术后疼痛管理[13]，例如眶下神经阻滞和鼻外神经阻滞可以改善唇裂修补术后疼痛[14]，腹直肌后鞘和腹横肌平面阻滞可以改善患儿腹部手术后疼痛并减少阿片类药物用量[15]，胸椎旁阻滞可以降低Nuss手术患儿术后疼痛评分和不良行为[16]。来自儿童区域麻醉网络（PRAN）报告的数据显示，持续外周神经置管用于小儿术后镇痛效果良好，但可能出现并发症发生率（总体发生率约12%），主要是导管故障、阻滞失败、刺破血管和感染，但未出现持续神经损伤、严重感染等问题 [17]。美国疼痛协会强烈推荐：麻醉科医师均应考虑给患者进行手术部位相应的区域神经阻滞，预计术后疼痛时间较长的患儿应置管并持续输注局麻药。
（二）非药物疗法用于患儿术后镇痛
1.行为干预
(1)减少疼痛刺激：为患儿提供舒适的环境，避免强光、噪音和过多的触摸；注意保护患儿皮肤的完整性，采用纱布或敷贴覆盖于肘部、踝部等骨隆突处，撕取胶布应采用无痛技术，避免疼痛甚至皮肤的损伤；动静脉穿刺时尽量避免频繁穿刺，待消毒液干后再进行操作；尽量在患儿清醒时进行各项操作，动作轻柔、准确，操作中密切观察患儿的不适征兆，尽量缩短刺激时间；勤于观察，对一些渐进性疼痛如肢体受压、输液渗漏肿胀等及时处理［18］。
(2)喂食糖水法：通过甜味刺激，激活内源性阿片样物质的释放，产生镇痛效果，蔗糖对疼痛的干预效果确切［19］，但对胎龄较小的新生儿可能有不良反应。因此，有学者认为蔗糖干预适用于健康的足月儿或较大的早产儿，不适用于胎龄或体重较小的早产儿、病情危重、有新生儿坏死性小肠结肠炎征象的新生儿［20］。
(3)提供袋鼠式护理：母亲（父亲或其他亲属）以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱患儿，通过温和的皮肤接触，刺激其触觉、前庭和运动感觉系统而调节行为状态，减少应激行为，缓解疼痛［21］。
(4)非营养性吸吮：在患儿口中放置无孔安慰奶嘴，以增加患儿吸吮动作，使患儿更好的处于安静状态，有安慰治疗作用，通过刺激患儿口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值，产生镇痛效果［22］。
(5)母乳喂养和配方奶吸吮：母乳通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥镇痛作用，体重低、胎龄小的早产儿吸吮能力差，直接母乳喂养困难，配方乳吸吮亦能缓解患儿的疼痛［23］。
(6)体位支持：新生儿四肢屈曲交叉于胸腹前，类似于宫内正常胎儿姿势，可降低应激反应，缓解各种致痛性操作所致的疼痛［24］。
(7)抚触：各种致痛性操作前给予新生儿适宜的抚触，可以减轻操作时的疼痛［18］。
(8)其他：襁褓包裹、适度摇晃、拥抱、音乐疗法、嗅觉安抚等措施，均能有效缓解患儿的操作性疼痛［18］。
2.认知干预
认知行为干预对减少儿童诊疗性疼痛的影响非常必要，简述如下:
(1)建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。
(2)父母与小儿之间的相互影响会加剧疼痛反应，让患儿父母了解相关疼痛知识，由家长给予患儿正确的鼓励和支持，使之有良好的医疗配合行为。
(3)医务人员态度要和蔼，交流时应蹲下身子或让患儿坐在凳子上，平等、平视、平和的交流可以减少患儿的恐惧感，对其正确的做法要及时奖励，使好的行为得到强化，避免使用恐吓、训斥的语言。建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧［25］。
3.催眠
4.心理准备和心理适应：模仿、角色扮演、松弛训练、分散注意力等训练对减轻儿童的疼痛有良好的效果［18］。
(三) 患者自控镇痛（PCA）和护士控制镇痛（NCA）
1．患者自控镇痛：采用微电脑控制，根据患儿情况设定镇痛的各项技术参数，使镇痛药物在安全、有效的范围内由患儿或家长自控给药，以最小的剂量达到最好的效果，并且副作用最小。
（1）硬膜外PCA（PCEA）：通过骶管裂孔或棘突间隙并在硬膜外间隙留置导管持续给药。局麻药联合镇痛药应用于PCEA，可以取得良好的术后镇痛效果，行腹部及下肢手术后的中重度疼痛患儿均可采用，优点是可保持清醒，血流动力学相对稳定，还可减少阿片类镇痛药的需求和相关的不良反应［26,27］。
（2）静脉PCA（PCIA）：经静脉持续将镇痛药物按设定方案注入体内。起效快，可以保证稳定的血药浓度，使血药浓度持续接近最低有效浓度，能达到良好的镇痛效果，术后易于管理。适用于全身任何部位的手术后镇痛，但较硬膜外镇痛需用更大剂量的镇痛药物才能取得满意的镇痛效果［28~30］。有研究结果认为，PCEA镇痛效果优于PCIA，但尿潴留、术后护理困难发生率则高于PCIA组，存在穿刺点渗液、硬膜外导管容易脱落的缺点［31］。
（3）皮下PCA（PCSA）：在患儿的三角肌皮下置入留置针，并用保护膜固定，与PCA泵连接后持续经皮下给药。适用于儿童、静脉置管困难的患儿。镇痛药物常选择阿片类药，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，对局部刺激小且镇痛效果好的药物［32］。
（4）区域阻滞PCA（PCRA）：采取置入可固定导管的方式，将局麻药和镇痛药通过PCA泵持续应用于相应部位的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果，超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，可以更加准确的定位，通过置管连续神经阻滞如臂丛、坐骨神经应用于四肢手术后镇痛获得满意的效果。主要适用于四肢手术的患儿［33］。
2．护士控制镇痛（NCA）：是由护理人员根据疼痛的性质和程度决定是否追加镇痛药物的一种镇痛方法。护理人员对疼痛的正确评估是有效镇痛的关键环节，需要通过判断疼痛是否存在、疼痛部位、性质、程度等来制定相应的护理措施，应该了解镇痛泵的使用方法，熟悉镇痛药物及镇痛相关并发症的观察与处理方法［34］。
3．PCA的不良反应：呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、神经损伤等。
（四）超声引导神经阻滞
大部分儿童需要在全身麻醉或镇静下进行神经阻滞，因此患儿无法描述神经异感等异常症状，也无法评估阻滞效果，给传统的神经阻滞技术带来了风险和挑战。超声可以精准定位外周神经、硬膜外间隙和蛛网膜下腔，实时追踪进针过程和局麻药物扩散，因此超声引导下神经阻滞用于全麻或镇静状态的儿童具有更加安全、可视、高效的特点。超声引导可以提高外周神经阻滞和中枢神经阻滞的成功率，年龄越小的患儿获益越大；超声引导神经阻滞的患儿抵达麻醉苏醒室1h后的疼痛评分低于传统组的患儿；超声引导可以延长局麻药阻滞作用时间，年龄越小患儿获益愈明显；超声预扫描定位可以缩短中枢神经阻滞操作（硬膜外、蛛网膜下隙阻滞和骶管阻滞）的时间以及穿刺针进针的次数[35]。
超声引导神经阻滞的常用技术和手术适应证[36、37]
一、小儿术后镇痛药物及其应用
（一）局部麻醉药
局部麻醉药可以通过手术切口局部浸润，区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞，椎管内单次或者持续阻滞方法治疗术后疼痛。血管收缩剂（如肾上腺素）与局麻药一起使用可以减少药物吸收入血的全身毒副作用，还可以延长局麻药的作用时间。局部麻醉药物中加入中枢镇痛药物如氯胺酮、可乐定、右美托咪定[6]、、阿片类药物（如芬太尼）可以延长神经阻滞作用时间。部分研究发现局部麻醉药物中加入地塞米松其神经阻滞时间成倍延长[7]。。
1.术后镇痛常用局部麻醉药物
（1）布比卡因：布比卡因是一种起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。
（2）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产物，与其药效相当，用途相同，推荐药物使用剂量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。
（3）罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱。
以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。
表5 布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
（4）氯普鲁卡因：鉴于酰胺类局麻药对新生儿及婴幼儿的潜在心脏毒性风险较高，脂类局麻药氯普鲁卡因可作为小儿硬膜外镇痛酰胺类局麻药的替代品（浓度1.50%，术后硬膜外持续输注速率0.25～1.5ml /(kg·h)）[38]。
2. 局部麻醉药物的术后镇痛方法
（1）局部浸润：局部浸润简单易行，外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。适用于各类小、中和大型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局部麻醉药物。
（2）外周神经阻滞：适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等。借助于神经电刺激和超声引导的神经精确定位，有助于提高镇痛效果和降低并发症。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。但是，持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在的下列问题值得注意，如留置管的移位和脱落，运动阻滞后造成患者跌伤等。
（3）硬脊膜外腔给药：通过经骶裂孔或者棘间留置的硬膜外导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。
局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞的发生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家长控制或者护士控制方式给药。适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。
硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛方法，但仍存在并发症。须全面分析、评估患者的生理功能，尤其是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用（表6）。
表6 硬膜外术后镇痛（PCEA）的局麻药和阿片药物配方
（二）阿片类药物和曲马多
阿片类药物是最广泛使用的强效镇痛药，可以通过多种方式给药。常用于术后镇痛的药物有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-O-去甲基曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。
1. 常用阿片类药物
（1）吗啡：吗啡是最被广泛使用和研究的阿片类药物，通过激动μ受体发挥作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内、经直肠等方式给药。正确的用药范围内对所有年龄的儿童均安全有效。儿童的药代动力学与成人相似。但是新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长。用药时，要将上述因素考虑后制定方案。吗啡因肝脏和胃肠道的首过效应，口服生物利用率较低。近期研究表明，早产儿（妊娠24周～32周出生）使用吗啡会导致新生儿期大脑发育损害以及幼儿期神经发育落后（证据等级2a）[39]。
使用剂量推荐：
口服
新生儿: 80μg /kg q(4～6)h; 儿童: 200～500μg /kg q4h
静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）
单次用药：新生儿：25 μg /kg 开始 儿童：50μg /kg开始
连续输注：10～40 μg /(kg·h)
患者自控镇痛（PCA）
冲击剂量：10～20μg /kg 锁定时间：5～10min 背景剂量：0～4μg /(kg·h)
护士控制镇痛（NCA）
冲击剂量：10～20μg/kg 锁定时间：20～30min 背景剂量：0～20μg /(kg·h)（<5kg不使用）
（2）氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼痛的治疗，因为其水溶性好，可用于皮下注射。其副作用较吗啡轻，目前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性镇痛。
使用剂量推荐：
口服：40～80μg /kg q4h
静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）：
单次用药：体重<50kg：10～20 μg /kg 开始
连续输注：2～8 μg /(kg·h)
（3）可待因和二氢可待因：两者镇痛效果比吗啡稍弱，常用于轻中度疼痛的治疗，并与NSAIDs或对乙酰氨基酚联合使用。可用于口服、肌肉注射或直肠给药，但不能静脉给药，否则会产生严重低血压。可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后发挥镇痛作用，基因多态性导致的代谢酶差异表达可能会影响部分患者的疗效和并产生毒性不良反应。
可待因使用剂量推荐：
口服、肌肉注射或直肠给药
0.5～1mg /kg q(4～6)h（新生儿重复用药时需高度谨慎）
二氢可待因使用剂量推荐：
口服、肌肉注射
年龄>1岁：0.5～1mg /kg q(4～6)h
（4）芬太尼： 芬太尼是一种强效镇痛药，较吗啡脂溶性更强，起效较快，作用时间较短。因为其亲脂性，芬太尼可以经皮肤和经粘膜使用。在手术后可以小剂量冲击给药（bolus）镇痛，还可以用于PCA镇痛。新生儿因为药物清除率降低，半衰期延长，应当在严密监测下使用才能保证安全。芬太尼具有亲脂性，所以其冲击给药和持续输注的药代动力学有所不同；随着连续输注时间的延长，其半衰期也相应延长。
使用剂量推荐：
单次静脉注射：0.5～1.0 μg /kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量
连续静脉输注：0.5～2.5 μg /(kg·h)
经皮肤给药：12.5～100 μg /h
PCA: 负荷剂量：0.5～1.0 μg /kg；背景剂量: 0.15μg /(kg·h)； 单次冲击剂量：0.25μg/kg, 锁定时间20min; 最大量:1～2μg /(kg·h)
（5）舒芬太尼：舒芬太尼是一种较芬太尼镇痛效应强7~10倍的强效镇痛药。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿过血脑屏障，起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影响很大（PACU 镇痛特佳）， 代谢经过N-去碱基化和O-去甲基化，代谢产物有 10% 活性。
使用剂量推荐：
单次静脉注射：0.05～0.1 μg/kg， 按镇痛效果滴定。
连续静脉输注：0.02～0.05 μg/(kg·h)
PCA:负荷剂量: 0.05～0.1 μg/kg，背景剂量: 0.03～0.04μg/(kg·h)；单次冲击剂量0.01/kg，锁定时间15min；最大量：0.1～0.2 μg /(kg·h)。配置时，以按1.5～2 μg /kg 配置在100ml 液体中，使用48h，背景输注为2ml/h，单次冲击为0.5ml。
2. 阿片类药物的毒副作用
阿片类药物在全身各系统可以引起各种副作用，如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等。受遗传和发育的影响，每例患者的药物不良反应不尽相同。研究表明，有神经发育障碍的儿童阿片相关呼吸抑制的风险可能更高，可能与这类小儿吗啡敏感性增加有关[40]。应用此类药物术后镇痛的患儿，应适当监护并做好不良反应处理的准备。联合使用非阿片类镇痛药物，可以减少阿片类药物的使用剂量及不良反应。
3. 曲马多
曲马多是一种通过5-羟色胺和去甲肾上腺素系统产生作用的弱阿片镇痛药。可以通过口服、静脉（间断或连续注射）、直肠给药，也可以作为PCA用药的一部分。曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药物被越来越广泛的应用于所有年龄段儿童。其常见的副作用包括恶心呕吐、呼吸抑制（较阿片类药物少见）、过度镇静、尿潴留和便秘。曲马多使用过量可能出现癫痫样抽搐。
使用剂量推荐：
口服、直肠或静脉给药：1～2mg/kg q（4～6）h。
4. 阿片类药物的相对效价和静脉连续输注剂量比较（表7）
表7 阿片类药物的相对效价和静脉单次和连续输注剂量
5. 阿片类药物的常见使用方法
（1）患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）
适合于5岁以上的小儿。研究显示其镇痛效果优于肌肉注射或单纯持续静脉输注，也在一定程度上减少过度镇静的发生，患儿和家长的满意度更高。
患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）被认为是阿片类药物的最佳给药方式。与传统的按需镇痛相比，PCIA能提供更好的术后镇痛效果，提高患者满意度，降低肺部并发症。PCIA也会导致恶心呕吐、镇静过度、低脉搏血氧饱和度、静脉炎、静脉通路堵塞等不良反应。镇痛药物中加入一定剂量的抗呕吐药如格拉司琼等可以在一定程度上预防阿片类药物恶心、呕吐等不良反应。小儿PCIA推荐方案见表8。
表8 PCIA的推荐方案
（2）护士或家长控制镇痛（Nurse Controlled Analgesia, NCA）
对于年龄小于5 岁及不能合作的患儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。此时可能需要设置较高的背景输注剂量（如吗啡20µg/kg/h）和较长的锁定时间（如30min）。NCA时须更严密监护患儿，防止过度镇静和呼吸抑制的发生。
需注意的是，无论是PCA 还是NCA，撤泵的过程应遵循个体化的原则。患儿使用PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够低才能考虑撤泵。撤泵后可以使用NSAIDs维持镇痛。
（三）NSAIDs类药物
NSAIDs类药物是治疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧合酶（COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其相关不良反应如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、肠蠕动减少以及血流动力学紊乱等。
本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此药物说明书上不建议在儿童使用。但是，国内外都有大量NSAIDs类药物用于儿童镇痛的报道，但一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。阿司匹林可能引起雷尔氏综合症（Reye’s syndrome）而不用于儿童。在所有现在使用的NSAIDs类药物中，布洛芬副反应最少，是使用安全证据最多的NSAIDs药物，其次是双氯芬酸和塞来昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于小儿术后镇痛的临床报道（表9）。帕瑞昔布钠（0.5～1mg/kg）与安慰剂及传统药物（芬太尼、曲马多）对比，用于儿童急性术后疼痛可获得更好的镇痛效果及更少的副作用，但其长期影响还有待深入研究[41]。
NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用；③大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛；④术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。
表9 NSAIDs类药物小儿应用的推荐剂量
使用NSAIDs类药物可能的不良反应和注意事项：
（1）NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间，故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。
（2）NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患者。因此，NSAIDs不能与有肾脏毒性的药物合用。
（3）NSAIDs可使胃激惹和引起消化道出血。消化道出血高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。
（4）NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDs药物，重症哮喘患儿禁用。
（5）动物实验证实，大剂量NSAIDs类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。
（6）对于新生儿，NSAIDs药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用。
（7）对NSAIDs过敏的患儿禁用，患有严重湿疹和过敏体质的儿童慎用，肝功能衰竭者禁用。
（四）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行的5-HT能通路和抑制中枢NO合成的作用。由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDs或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。一般口服后在30～60min药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1～2.5h才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。本药物在肝脏代谢，新生儿因肝脏某些酶类未发育成熟而药物清除率低；而对于2～6岁的儿童，因为肝脏的相对比重大而药物代谢快。表10列出对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐，表11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐。
表10 对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表
对乙酰氨基酚超过最大日用剂量使用后可能产生肝脏毒性。营养不良和脱水的患者，如果使用剂量成倍增加可能造成药物蓄积。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以补充体内谷胱甘肽，故可用于对乙酰氨基酚毒副反应的治疗。
（五） 右美托咪定
右美托咪定是一种强效、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能有效促进中枢神经系统GABA分泌，促进去甲肾上腺素能神经超极化，具有镇静、镇痛等作用，对呼吸影响较小。现已广泛应用于小儿镇静、麻醉及镇痛。右美托咪定较少单用于镇痛，常作为佐剂与其他镇痛药物联合使用，无论是静脉、骶管、硬膜外还是切口局部浸润，术前、术中还是术后，均可获得较好的镇痛效果，并可提供适度的镇静，还可减少其他镇痛药物的使用量并降低术后躁动等不良反应的发生率。You课题组最近的研究首次揭示右美托咪定具有长效（>7d）的双时相镇痛作用，其通过靶向作用，特异性地反相调整丘脑VM和MD核团的激活阈值，达到增强内源性下行抑制，并同时减弱下行易化作用，从而调节脊髓水平伤害性反应，这也为临床“超前镇痛”提供了新的治疗策略。[42]
建议右美托咪定术中及ICU镇静镇痛用量应根据患儿情况而定；除小儿脊柱外科手术（PCA中右美托咪定速率更大）外，一般的小儿手术PCA中右美托咪定速率为0.04μg /(kg·h)；右美托咪定（0.25μg/kg）切口局部浸润较少使用；硬膜外及骶管复合剂量为1～2μg/kg，联合应用时其他镇痛药物可相应减量。右美托咪定作为临床中辅助型镇静镇痛药，与阿片类药物联合使用，不仅可达到较好的镇痛效果，同时减少患者苏醒期躁动，苏醒平稳，对于合并有心血管疾病的病患，苏醒期心脑血管意外的发生率明显下降。[42]
五、小儿不同类型手术术后镇痛原则
小儿手术类型不同，创伤程度不一，术后疼痛的程度也不同。术后镇痛方法的选择与年龄和手术部位有很大关系，小儿镇痛更应注意多模式个体化镇痛。一般患儿按体重给药，肥胖青少年按理想体重给药。新生儿的一般治疗范围比较狭窄，需要密切监护。表12显示不同部位和不同手术类型的最佳推荐术后镇痛方法。
表12 小儿不同类型手术后最佳镇痛方法推荐表
六、小儿术后镇痛注意事项
（一）术后镇痛是外科手术麻醉的一部分，所以在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局麻药和其它药物。术后镇痛应该在PACU（麻醉复苏室）就开始，证实止痛方案安全有效后才能让患儿离开。患儿的麻醉科医师有责任制定具体的术后镇痛方案。
（二）术前告知家长在手术结束后镇痛药物的药效会逐渐消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后24~72h内最为严重，个别患儿可能持续数日或数周。
（三）在术后早期可以按照时间规律给药，而在后期可以根据疼痛评估结果按需给药。
（四）在疼痛药物的使用方面，应尽可能联合给药。比如联合应用阿片类药物、局麻药、NSAIDs、对乙酰氨基酚等，但每种药物不应超过推荐的最大剂量。
（五）不同患儿对镇痛药物的敏感性和药物的需求量不同，镇痛药物的给予应按照个体化原则。
（六）必须通过疼痛评估观察药物治疗的效果。同时监测镇痛药物引起的不良反应。使用阿片类药物镇痛的患儿，应定时监测呼吸频率，最好配备SpO2监护。
（七）术后镇痛不良反应的防治
1. 恶心呕吐（PONV） PONV是阿片类镇痛药最常见的不良反应，应该使用相应药物进行控制，而不是简单取消镇痛药物的使用。小儿常用预防恶心呕吐药物有5-HT受体拮抗剂昂丹司琼0.02～0.1mg/kg iv，地塞米松 0.1～0.15mg/kg iv，地塞米松和昂丹司琼效果相似，两者合用可进一步降低恶心呕吐风险。胃复安是一种非常便宜的止吐药物，但用于预防恶心呕吐的效果不确切，而且可能出现锥体外系症状，仅用于治疗昂丹司琼、地塞米松使用后仍发生恶心呕吐的患儿，用法用量0.25 mg/kg iv。
2. 呼吸抑制 呼吸抑制是静脉自控镇痛最严重的并发症，也是发生率最低的一种并发症。通过严格的个体化的剂量管理，监测SPO2和呼气末二氧化碳，临床定期随访，可以预防呼吸抑制的发生[43]。
3. 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒也是术后镇痛常见的不良反应，发生率仅次于恶心呕吐。皮肤瘙痒的发生与阿片药物的种类、用法剂量显著相关，全身给药的发生率为2%～10%，硬膜外或腰麻的发生率高达30%～100% [44]。舒芬太尼和芬太尼导致的皮肤瘙痒持续时间短，降低剂量可以缓解，而吗啡引起的皮肤瘙痒持续时间长，更难治疗，小剂量持续泵注纳洛酮0.25 ug/(kg·h)可以有效降低静脉吗啡自控镇痛相关的瘙痒反应[45]。
4. 便秘 便秘主要由阿片类药物抑制肠蠕动和肠道平滑肌张力增加所致，早期下床活动，服用软化大便的药物可以预防便秘的发生。
5. 术后镇痛的不良反应与术后镇痛的方式、镇痛药物种类、剂量和使用时间相关，应尽可能采用多模式镇痛以节约阿片药物用量来防范不良反应的发生。
总之，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药，提供安全、有效、个体化的镇痛方案，并尽可能减少相关不良反应。
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