瑞芬太尼靶控输注麻醉

在婴儿唇腭裂术中应用的可行性

         卫建峰

目的  探讨瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注在婴儿唇腭裂修复术中应用的可行性。方法  选择ASAⅠ～Ⅱ级、择期全麻下进行唇腭裂修复术病人30例，年龄3－12月，随机分为两组(n=15)：安氟烷麻醉组（A组）和异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注组（B组）。记录麻醉前、麻醉诱导后、肾上腺素使用时，手术中，停药后各时间点血流动力学变化及麻醉深度BIS值，并观察吞咽恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间。结果  A组、B组在麻醉中各时间点的变化趋势相同。A组、B组在麻醉开始后BIS值明显下降（P<0.05），组间各时间点的BIS无明显差别（P>0.05）。A组HR各时间点均高于与B组，组间比较差异有显著性（P<0.05）。A组在手术开始前MAP均高于B组（P<0.05）, 术中维持没有明显差别（P>0.05）。结论  瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注在婴儿唇腭裂修复术中应用具有诱导迅速，术中维持平稳，适合于婴儿唇腭裂手术的麻醉。

关键词  异丙酚；瑞芬太尼；靶控输注；婴儿

The use of target-controlled infusion with remifentanil and propofol in cheilopalatorrhapy of infant

Abstract

Objective  To observe the use of target-controlled infusion with remifentanil and propofol in cheilopalatorrhapy of infant .Methods Thirty ASAⅠ～Ⅱ patients aged 3-12m  undergoing elective surgery under general anesthesia were enrolled in this study. The patients were unpremedicated. They were randomly assigned to two groups..Pulse oximetry（SPO₂）, bispectral index (BIS), heart rate（HR）, and mean arterial blood pressure（MAP） were monitored before and during anesthesia. Quality of intubation and peroperation  satisfaction were evaluated.Results  There was a same variation during anesthesia. BIS、 HR、 MAP has no significance in every group after anesthesia（P<0.05）, BIS has no significance in every time point between two group. HR was higher significantly in group A in every time point than that of between group B（P<0.05）, MAP in group A was higher after induction and intubation compared with groupB（P<0.05）. Conclusion  The method of target-controlled infusion with remifentanil and propofol can achieve the optimal hemodynamic stability during the anesthesia in elective surgery cheilopalatorrhapy of infant.

【Key words】  Propofol；Remifentanil；Target-controlled infusion；infant

唇腭裂是婴儿最常见的先天性口腔颌面部发育畸形，外科手术是修复唇腭裂的重要手段，而修复术麻醉方法的选择应以安全和保证呼吸道通畅为原则，唇腭裂整复术都应在气管内插管全麻后实施。唇腭裂整复术临床上常采用吸入醉或静吸复合麻醉,靶控输注(TCI)异丙酚瑞芬太尼用于成人全静脉麻醉显示了较多的优点,但在婴幼儿的应用报道较少。

1资料和方法

1.1    病例选择  随机选择年ASAⅠ~Ⅱ级唇腭裂患儿30例，年龄3～12月，体重5～10Kg。将30例患儿随机分为两组，每组15例：A组：安氟烷吸入麻醉;B组：异丙酚血浆靶浓度6ug/ml、瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/ml。

1.2    麻醉方法  患儿术前用药：安定0.2mg/㎏、阿托品0.02mg/kg,入室前均采用氯胺酮5mg/kg肌肉注射进行基础麻醉，待入睡后入室，开放静脉，连接监护仪器。然后进行麻醉诱导，A组氯胺酮2mg/kg 维库溴铵0.1mg/kg诱导后插管，然后用安氟烷进行麻醉维持。B组TCI异丙酚6ug/ml瑞芬太尼3ng/ml， 维库溴铵0.1mg/kg 进行麻醉诱导插管，随后TCI异丙酚6ug/ml瑞芬太尼3ng/ml维持麻醉，麻醉诱导三分钟后气管插管，要求气管插管不超过2次，并且在1min内完成。插管后接麻醉机行机械通气，设定潮气量8－10ml/kg，吸呼比1：2，PetCO₂ 35-45mmHg。术中静脉输注生理盐水4～5ml/kg/h,两组术中不追加肌松药，手术结束前20分钟停止给药。

1.3    监测指标  记录麻醉前、诱导后、插管后、肾上腺素使用时、手术开始后、停药后、拔管时各时间点血流动力学变化。

1.4     统计学处理  所的数据中计量资料以均数±标准差（ ± ）表示，组间比较采用单因素的方差分析，各组内各个时间点血流动力学的比较采用重复测量设计的方差分析（Repeated-measure Multivariate Analysis of Variance ，MANOVA）。

所有数据采用SPSS13.0统计学软件包处理。P＜0.05为差异有显著性。

2              结 果

两组患者年龄、体重、麻醉时间统计学指标差异无显著性（P＞0.05）。

与麻醉前比较，B组麻醉诱导3分钟后平均动脉压值急剧下降、插管后平均动脉压没有升高，使用肾上腺素时有较大幅度的升高，但与基础值比较没有统计学差异（P＞0.05）。手术开始后逐渐下降，停药后平均动脉压逐渐升高。A组的平均动脉压值有先在小范围波动、然后急剧下降、最后急剧升高的趋势；在诱导后、气管插管后，A组的平均动脉压值高于B组的平均动脉压值（P＜0.05）。（见表1）

与麻醉前比较，B组心率在诱导后、插管后明显下降（P＜0.05）,但是相邻两点之间没有差别（P＞0.05）。使用肾上腺素时较小幅度的升高，但是低于基础值（P＜0.05），手术开始后又有逐步下降，保持在较低水平，停药后快速升高，但是仍然低于麻醉前。A组的心率诱导后、插管后先缓慢升高、手术开始后大幅下降、停药后逐步升高。在整个时间段间，A组的心率始终高于B组。（见表2）

由于入室前肌肉注射氯胺酮，麻醉前BIS值没有在清醒状态，但两组没有差别。麻醉诱导开始至插管后， B组的BIS值逐渐下降，诱导三分钟后下降明显（P＜0.05）。但相邻两点之间没有差别（P＞0.05）。（见表3）

表1平均动脉压的变化（ ± ，n=15）

﹡与A组比（P＜0.05）^△与麻醉前比较（P＜0.05）

表2心率的变化（ ± ，n=15）

﹡与A组比（P＜0.05）^△与基础值比较（P＜0.05）

表3麻醉深度BIS值的变化

﹡与A组比（P＜0.05）^△与麻醉前比较（P＜0.05）

3              讨 论

TCI(Target-controlled infusion)是近几年发展起的一种新的静脉麻醉方法, 它使静脉麻醉的调控更为方便精^[1],确代表了静脉麻醉给药系统的发展趋势。

异丙酚具有诱导迅速、体内代谢快、恢复迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低的等特点, 被广泛的用于临床麻醉。异丙酚是婴儿全静脉麻醉的一种良好麻醉剂，它有着和成人一样的起效快而平稳的特性。靶控输注适合于婴幼儿麻醉。Varveris DA^[2]等人对6m-16year的孩子应用异丙酚靶控输注麻醉,血浆靶浓度在8ug/ml时，1min入睡插管时平均浓度为4.29 ug/ml ，拔管时的浓度为2.78 ug/ml。

瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类药物，是纯粹的μ受体激动剂。以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解，因此它具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用等优点。用于诱导和术中维持不影响术后苏醒^[3]。Wee LH^[4]在1999年将瑞芬太尼应用于小婴儿的腹部手术中，取得了良好的效果。Eck JB^[5]描述了瑞芬太尼用于肝脏衰竭，紫绀型心脏病和肾病的婴儿，即使输注18小时其恢复时间也很短，证明瑞芬太尼能够长时间用于婴儿麻醉。Karger AG^[6]等将瑞芬太尼用于一岁以下的婴儿颅缝早闭修复术，瑞芬太尼能够提供良好的镇痛效果，而且无明显的副作用，它用于一岁以下婴儿是安全的。

异丙酚和瑞芬太尼都具有诱导迅速、体内代谢快、恢复迅速且功能恢复完善的特点适合与复合用药。Yan M^[7]对吸入麻醉和异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注(TCI)在喉镜检查手术中应用进行了比较,发现TCI组可以提供稳定的学流动力学。

异丙酚和瑞芬太尼复合使用时，两者具有药效的协同作用。Coetzee JF^[8]小儿或婴儿单独使用异丙酚时，可能会因为剂量过大而引起麻醉过深的发生率增加，解决这个问题的方法就是使用小计量的阿片类药物。单独使用异丙酚时，BIS值在40－60时就能够满足全身麻醉的要求，复合瑞芬太尼时，由于两者协同作用，BIS值在60以下时可能会引起麻醉过深^【9】，本实验在麻醉的全过程BIS值保持在70以下，避免了麻醉过深以及以此引起的并发症。

本试验结果显示，靶控输注组在诱导插管后以及术中平均动脉压和心率明显下降，但两者的变化均在正常范围内，均没有使用血管活性药物，插管后及使用肾上腺素后，靶控输注组心率和血压的变化明显小于吸入组，证明靶控输注能够明显减少应激反应。而且，术中心率的波动范围小，说明靶控输注能够提供稳定的血药浓度。麻醉诱导开始后BIS值逐渐下降，但是相邻两点的BIS值没有差别，三分钟后BIS值达到插管要求，证明靶控输注组具有诱导迅速平稳的优点。停药后BIS值有一个快速升高的过程，正好验证了代谢快，术后恢复快的特性。

综上所述，异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注能够安全有效的用于婴儿唇腭裂修复术的麻醉，并能够达到满意的麻醉深度维持稳定的血流动力学。

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