冠状动脉支架病人围手术期管理的实践警示

—ASA标准与实践委员会的报告

首都医科大学宣武医院麻醉科 兰飞翻译 王天龙审校

实践警示是基于各种报道达成的共识，这些报道涉及到病人管理、监护及安全的特殊方面。

该实践警示对近期发表的关于置入冠状动脉支架外科手术病人围术期管理的一些建议性文章进行回顾总结。警示的目的是向麻醉医生提供一些信息：(1)术前放置冠状动脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；（2）抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系。

冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注的问题是潜在急性支架栓塞的可能，以及随后出现的心肌梗塞和死亡。为了防止在非外科手术患者出现支架栓塞，心脏科医生们会建议在支架置入后实施双重抗血小板治疗。这种双重治疗包括阿司匹林和噻吩丙吡啶。

冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术时，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。该观点作为2007年的科学忠告，是由美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学学会（ACCA）、心血管造影和介入协会、美国外科医师协会和美国牙医协会提出。同样，由AHA/ACC提出的非心脏手术病人围术期心血管评估和监护指南也支持这一观点。

当外科手术可以推迟时

2007年的科学忠告和2007年AHA/ACC的指南做出相似建议，即推迟近期行冠状动脉支架病人的择期手术。

A.2007年的科学忠告提示，择期手术应该推迟直到一个合适的噻吩丙吡啶治疗疗程完全结束，这是因为围术期和术后出血的风险会显著增加。对于噻吩丙吡啶的治疗疗程建议如下：

裸金属支架：至少一个月。

药物洗脱支架：如果病人没有出血的高风险，那么应在支架置入后12个月后进行。

B．2007年的AHA/ACC指南不建议支架置入后在下列时间段内进行择期非心脏手术

当围术期需要终止噻吩丙吡啶治疗或者阿司匹林和噻吩丙吡啶治疗时；

裸金属支架：4~6周；

药物洗脱支架：12个月。

   当外科手术不能推迟时

如果新近置入冠状动脉支架的病人噻吩丙吡啶的治疗疗程必须终止时，2007年的科学忠告和2007年AHA/ACC指南同时建议如果可能，应该继续阿司匹林治疗。此外，2007年的科学忠告和2007年AHA/ACC指南同时建议外科手术后，噻吩丙吡啶治疗应该尽快恢复。

   其它方面的考虑

研究人员提出使用具有Sbort半衰期的抗凝和抗血小板药物来解决终止抗血小板治疗和外科手术之间的衔接问题。2007年的美国科学忠告和2007年AHA/ACC指南考虑到该方法的风险和益处的当前证据，然后得出共同结论认为，没有证据显示使用华法令、抗血栓药和糖蛋白IIb/IIIa可以在终止口服抗血小板药物治疗后降低支架栓塞的风险。

此外，2007年AHA/ACC指南指出，对于超过建议时间范围而仍有较高支架血栓风险的病人，在围手术期内仍要考虑继续抗血小板治疗。即使噻吩丙吡啶治疗终止以后，在任何放置药物洗脱支架的病人，应该着重考虑围手术期内继续阿司匹林抗血小板治疗。

2007年科学忠告和2007年AHA/ACC指南所提建议的总结

1.行冠状动脉支架的病人过早终止双重抗血小板治疗，围手术期内危及生命的支架血栓风险会增加。该风险对于裸金属支架的时间窗为4~6周，而药物洗脱支架为12个月。

2.新近进行冠状动脉支架的病人择期手术时机选择的建议：2007年科学忠告和2007年AHA/ACC指南有稍许不同。2007年科学忠告指出，择期手术应该推迟直到病人完成一个合适的噻吩丙吡啶治疗疗程后，因为在此期间手术的围术期和术后出血的风险比较突出。2007年AHA/ACC指南指出，当围手术期需要继续使用噻吩丙吡啶治疗或阿司匹林和噻吩丙吡啶治疗时，建议推迟择期非心脏手术。综合这两个建议，对于裸金属支架，噻吩丙吡啶治疗或噻吩丙吡啶联合阿司匹林治疗的疗程至少需1个月或4~6周，而药物洗脱支架需要12个月。

3.近期行冠状动脉支架的病人，若外科手术不能推迟，并且噻吩丙吡啶治疗必须终止时，应该尽可能继续阿司匹林治疗。并且在手术后，应该尽快恢复噻吩丙吡啶治疗。

4.除药物建议的治疗时间而仍有很高支架血栓风险的病人，应该考虑继续双重抗血小板治疗。即使噻吩丙吡啶治疗终止以后，对于置入药物洗脱支架的病人，在围手术期内应该着重考虑继续阿司匹林抗血小板治疗。