《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（二）

欧阳葆怡  杭燕南  吴新民

遵循365手机体育app的安排，2009年5~11月在我国部份地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，与会者在讨论时所提出的具有普遍性的第一部分问题已经在《中华麻醉在线》网站上集中解答，现对第二部分问题解答如下。

1 全麻下行腹腔内手术，术中麻醉顺利，关腹时腹肌紧张无法关腹，为什么？如何处理？

全麻下行腹腔内手术时，使用肌肉松弛药能在相对较浅的全麻状态下产生肌松效应，以利手术顺利进行。麻醉维持期非去极化肌松药的补充剂量一般为插管剂量的1/3~1/5，但需根据患者的年龄、性别和体质状态，是否存在增强或减弱肌松药效应的病理生理状态，是否同时使用协同或拮抗肌松药效应的药物，适当调整补充剂量。给予补充剂量的间隔时间需根据肌松药的时效决定，中时效非去极化肌松药30mim左右。整个手术期间没有必要保持相同的肌松深度，需根据患者的情况和手术对肌松程度的要求调控肌松深度。例如：仅要求腹肌松弛时，肌松深度可调控在TOF的T₁抑制90%左右；要求膈肌松弛时T₁需抑制100%；显微镜下进行精细手术要求患者绝对不能发生不自主运动时，肌松深度需达到PTC=0。依据上述各项调整肌松药的补充剂量、给药间隔时间及肌松深度，争取以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求。因此，麻醉科医师不仅需掌握各种肌松药的特性和影响肌松药效应的因素，还需熟知手术的具体实施过程、手术不同阶段对肌松深度的要求以及手术医师的要求，严密关注手术进程，主动按需调控肌松深度，判断距离准备关腹时间，选择给予肌松药的具体补充剂量和适宜的给药时机。手术结束时，通过对肌松药残留作用的处理，使肌张力恢复到常态。而关腹时腹肌紧张与麻醉偏浅和末次补充肌松药时间过长，肌松药作用已开始消退有关。此时可适当加深麻醉，必要时补充1/5~1/3初始剂量的非去极化肌松药。

2 既往用普鲁卡因持续输注行静脉麻醉时常规复合琥珀胆碱输注，完成了大量的手术麻醉，甚至有重症患者。为何现在不主张这样使用？

    琥珀胆碱是1951年在临床使用的去极化肌松药，经半个多世纪的临床应用和实验研究，公认琥珀胆碱具有作用起效迅速、维持时间短暂和肌松作用完善的特点。但去极化过程产生的一些固有的不良反应可对机体造成严重损害，甚至威胁生命安全。包括：高钾血症、颅内压、眼内压和胃内压升高、Ⅱ相阻滞、假性胆碱酯酶水平低下或酶基因异常导致该药物代谢迟缓、术后肌痛以及不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗等。上世纪50~70年代肌松药药物资源匮乏，除琥珀胆碱外，在临床上可供选用的只有右旋筒箭毒碱（d-tubocurarine）、路德莱辛（laudolissin）和加拉碘铵（Gallamine），但右旋筒箭毒碱和路德莱辛有明显的组胺释放作用，加拉碘铵可引起剂量相关的心动过速，且需全部经肾脏原形排出，这些明显的不良反应限制了其临床使用。因此当年在进行普鲁卡因静脉麻醉复合输注琥珀胆碱时，已经注意到尽量避免发生琥珀胆碱的不良反应。70年代后新型非去极化肌松药陆续用于临床，这些新药接近理想肌松药的要求，在获得良好肌松效果时，不良反应已明显减少。鉴于肌松药临床应用的安全性和有效性，优先选用新型肌松药是不言而喻的，但并不否认琥珀胆碱在特定历史时期所发挥的作用。目前在使用琥珀胆碱时强调严格掌握适应证和禁忌证，但应优先考虑选用对患者更安全的新型肌松药。

3 咪达唑仑-芬太尼-罗库溴铵静脉诱导后，声门暴露清晰，顺利插入气管导管，无明显插管反应。挤压呼吸囊阻力很大，无法通气，SpO₂降到60%。为什么？

咪达唑仑-芬太尼-罗库溴铵静脉诱导后，声门暴露清晰，能顺利插入气管导管，但挤压呼吸囊阻力很大，无法通气，且SpO₂降到60%，已有明显缺氧征象，表明发生较严重的气道痉挛。其原因很可能与药物诱发过敏反应，引起支气管痉挛有关。Mertes等（Anesthesiology 2003; 99:536）分析1999年至2000年法国40个医疗中心麻醉期间发生过敏反应的518例患者中，发现由肌松药导致的占58%，提示麻醉期间发生过敏反应与使用肌松药有重要关系；其中306例发生肌松药引起过敏反应的患者中使用罗库溴铵者占43%。Harboe等（Anetheiology 2005;102:897）分析挪威1996年至2001年麻醉期间发生过敏反应的83例资料时发现93.2%的诱发原因与肌松药有关，其中罗库溴铵引起的过敏反应占20.5%。可见罗库溴铵是全身麻醉期间引起过敏反应的一个原因，该病例可能就是罗库溴铵引起过敏反应，导致出现支气管痉挛，气道阻力异常增加，严重通气困难，出现缺氧。一旦出现过敏反应、支气管痉挛，须停止给予罗库溴铵，积极纯氧手控通气，给予七氟烷或异氟烷以及支气管解痉剂（b受体激动剂、皮质激素或炎性介质抑制剂等）吸入，缓慢静注氨茶碱和氢化可的松，必要时可以缓慢静注氯胺酮，注意维持血流动力学稳定。

也不能够除外这位患者患有COPD、哮喘或呼吸道应激性增高，给予咪达唑仑-芬太尼剂量不足，浅麻醉下置入气管内导管，导致严重支气管痉挛。此时应该加深麻醉，给予七氟烷或异氟烷等吸入麻醉药，也可以缓慢静注氯胺酮加深麻醉，且可以直接松弛支气管平滑肌，必要时缓慢静注氨茶碱和氢化可的松，患者多可以转危为安。

4 非去极化肌松药效应减弱时给予琥珀胆碱，为何不一定能获得良好肌松效果？

非去极化肌肉松弛药主要通过竞争性机制阻断神经肌肉接头后膜乙酰胆碱受体而产生神经肌肉阻滞，这种阻滞在受体激动药浓度增加时可以被逆转（如抗胆碱酯酶药使乙酰胆碱增加）。去极化肌肉松弛药亦可作为激动药作用于接头后膜乙酰胆碱受体，导致离子通道开放和终板膜去极化，随之产生肌纤维收缩，逆转非去极化肌肉松弛药的阻滞。但当去极化肌肉松弛药剂量增大时，去极化状态将被维持，使肌膜乙酰胆碱受体变成不能激动状态，产生神经肌肉阻滞效应。因此，非去极化肌肉松弛药效应减弱时给予琥珀胆碱所获得的肌松效果难以预计，取决于非去极化肌肉松弛药的种类、当前的阻滞程度和琥珀胆碱的剂量及注射次数。大家公认这种给药方式并不可取，建议此时仍继续用小剂量的同种非去极化肌肉松弛药。

5 内窥镜对小儿（1~10岁）行气管异物取出术时，采用γ-羟基丁酸钠-氯胺酮麻醉、丙泊酚-瑞芬太尼麻醉或七氟烷吸入麻醉，此时肌松药如何选择和使用？

全麻下用内窥镜对患儿行气管内异物取出术时，需根据麻醉科医师和手术医师的临床经验，以及患儿气道梗阻情况选择麻醉方案。保留患儿自主呼吸，面罩吸入七氟烷，这样可减少正压通气将异物推向气道深处造成活瓣性堵塞的风险，是较安全的选择。诱导时吸入8%七氟烷，逐渐加深麻醉，密切观察呼吸频率和幅度，及时调整七氟烷吸入浓度。静脉麻醉可选择丙泊酚合并芬太尼或瑞芬太尼，麻醉诱导时间明显缩短；硫贲妥钠和氯胺酮喉痉挛发生率高，不单独用于硬质支气管镜手术；羟丁酸钠有下颌松弛和抑制咽反射的作用，喉痉挛的发生率明显低于氯胺酮，但舌根下坠且分泌物多，苏醒时间较长，退镜后气道管理困难。咽喉部和气管内1%丁卡因或2％利多卡因喷雾表面麻醉有利于减轻气道反应。

是否使用肌松药取决于术中所采用的通气方式。术中保留自主呼吸者可采用七氟烷吸入麻醉，或丙泊酚复合芬太尼（瑞芬太尼）静脉麻醉，能满足纤维支气管镜手术的要求。但麻醉深度较难控制，偏浅易发生气道痉挛，过深易导致呼吸抑制。丙泊酚-芬太尼（瑞芬太尼）-肌松药静脉麻醉时，咬肌和喉部肌群松弛，便于硬质金属支气管镜置入气管内。肌松药可以选择琥珀胆碱或中、短时效的非去极化肌松药，按患儿体重计算2倍ED₉₅的剂量。术中经硬质支气管镜辅助或控制呼吸。麻醉深度和通气量容易控制，较少发生气道痉挛；术后气道管理方便，复苏快，无舌根下坠，分泌物少；但需要手术医师和麻醉科医师的熟练配合。拟行喷射通气的患儿麻醉诱导后，经鼻或口插入一细的喷射导管进入气道内，也可将喷射导管接在硬质支气管镜的侧支上行喷射通气。可为术者提供良好的手术条件；亦可将喷射导管的管端插入健侧支气管进行健侧肺通气，可避免将异物或血液、组织碎片吹入支气管深处；退出支气管镜后仍可控制呼吸，有足够的时间等待患儿自主呼吸恢复；可为复杂病例多次置入支气管镜提供条件。但应注意喷射通气时有可能造成气压伤和CO₂蓄积；有肺部疾患、胸廓及肺顺应性差的患儿不适用喷射通气。无论采用何种通气方式，均必须达到足够的麻醉深度，因为手术时最大的危险不是呼吸抑制，而是气道痉挛。

6 肝肾功能有损害的病人选用哪种肌松药较好？罗库溴铵能用吗？

    首先需了解肌松药的代谢和清除途径。超过90%的琥珀胆碱和95%~99%的米库氯铵在血浆中被假性胆碱酯酶水解；60%~90%的阿曲库铵经霍夫曼消除和非特异性酯酶水解，10%~40%经肾脏原型排泄；80%的顺阿曲库铵经霍夫曼消除，16%经肾脏原型排泄；以上几种肌松药的代谢对器官依赖性很小。10%~20%泮库溴铵和30%~40%维库溴铵在肝脏代谢生成三种去乙酰产物（3-去乙酰产物、17-去乙酰产物和3、17-去乙酰产物），尚有较弱的肌松作用，85%泮库溴铵和20%~30%维库溴铵经肾脏清除；超过90%的哌库溴铵经肾脏清除。这几种肌松药的代谢对器官依赖性较明显。超过70%罗库溴铵通过肝脏经胆汁排出，10%经肾脏清除，其代谢对器官依赖性相对小一些。对于肝肾功能严重障碍且伴有严重内环境紊乱的患者，肌松药的代谢过程会受到影响。因此，肝肾功能有损害的患者以选用药物代谢对器官依赖性小的肌松药（如顺阿曲库铵）为主，罗库溴铵亦可以使用。

7 拮抗非去极化肌松药时除了用新斯的明，还有什么更新更好的拮抗药？

    目前在临床上拮抗非去极化肌松药肌松效应常用胆碱酯酶抑制剂，主要是新斯的明和依酚氯铵（滕喜龙），使乙酰胆碱在神经肌肉接头的浓度增加,从而有效地与非去极化肌松药竞争烟碱样胆碱能受体而恢复神经兴奋传递。胆碱酯酶抑制药拮抗非去极化肌松药肌松作用是间接的，难以拮抗神经肌肉深阻滞状态，需待肌松药作用开始消退时才能有效地拮抗其残留神经肌肉阻滞作用。胆碱酯酶抑制药的应用还可以引起一些胆碱能不良反应。Sugammadex（γ-Cyclodextrins，Org 25969，Bridion）是一种经修饰的γ－环糊精，结构上属于环糊精家族。环糊精是一组寡糖，是具有亲脂内核心和亲水外端的圆柱体胶囊。Sugammadex有高度水溶性和生物相容性，其亲脂内心能够结合外来分子（如罗库溴铵），形成宿主－外来分子融和复合物（即化学包裹），使血浆、组织以及神经肌肉接头处具有肌松作用的游离肌松药分子浓度急剧下降，从而消除肌松药的作用，包裹了肌松药的sugammadex经肾脏排出。Sugammadex能高度选择性地迅速消除罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵0.6mg/kg后TOF恢复到T₂出现时给予sugammadex 2mg/kg，或重复给予罗库溴铵维持深肌松，当PTC=1~2时给予sugammadex³ 4mg/kg，3min神经肌肉传导功能能够恢复；静注罗库溴铵1.2mg/kg后，即刻给予sugammadex 16mg/kg，能够立即扭转罗库溴铵的肌松作用。Sugammadex已经在我国进行临床注册验证，近期将会在我国临床麻醉中得到应用，这将扩大肌松药应用范围，为临床麻醉的安全性提供保证。