王秀丽（共同执笔人） 王强 苏帆（共同执笔人）李文志（共同执笔人）余剑波（共同执笔人）宋建钢 袁红斌 高巨 熊利泽（共同执笔人/负责人） 近年来，随着国家对中医的重视以及精准医疗的需要，中医理论和技术在临床上得到了再认识和拓展。穴位刺激早被应用于临床麻醉，特别是在减轻围术期疼痛、减少术中应激反应、提高机体免疫力、改善患者舒适度、降低术后并发症发生率等方面均取得明显效果。穴位刺激已成为围术期的一项重要医学措施，其应用也越来越受到围术期相关学科的认可。 一、穴位刺激在围术期应用的必要性 围术期的多种因素如药物、手术、疼痛、应激反应、器官功能失调、恶心呕吐、睡眠功能紊乱、导尿管、鼻胃管、活动受限等，均会降低患者围术期舒适度，延长住院时间，影响术后康复。近年来，随着麻醉、手术和围术期护理飞速发展，围术期患者管理日臻完善，但其对于患者预后的影响，仍有诸多未解决的问题，也存在许多局限与挑战，主要有以下几点： 1. 麻醉药物及抗生素 研究证实，多数吸入麻醉药、部分静脉麻醉药（硫喷妥钠、氯胺酮等）以及阿片类镇痛药物可抑制机体免疫功能，促进恶性肿瘤的生长和转移；阿片类药物还显著增加患者术后恶心呕吐及尿潴留的发生率；术前预防性应用抗生素，虽可降低术后感染发生率，但广谱抗生素亦可能导致患者肠道菌群失调、胃肠功能紊乱，影响术后康复。 2. 腹腔镜手术 腹腔镜是目前广泛应用于临床的可视化手段，可直接观察患者腹腔内情况，同时进行检查和治疗，具有疼痛轻、恢复快等优点，在治疗妇科、普通外科等疾病中发挥重要作用。然而腹腔镜术后不良反应发生率并未降低，其原因与CO2气腹使腹腔压力增高、CO2吸收入血可引起高碳酸血症、特殊体位、手术快速导致麻醉药物常代谢不全等有关。针刺对腔镜手术引起的生理功能的改变具有改善作用，且对术后疼痛及恶心呕吐等不良反应有一定的防治功能，因而在腹腔镜手术围术期应用针刺具有较重要意义。 3.疼痛 手术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后产生的生理、心理和行为上的一系列反应。围术期以阿片类镇痛药物最为常用，然而这些镇痛药物的使用往往伴随着恶心呕吐、呼吸抑制、便秘等副作用的发生，并且镇痛不完善、治疗不及时，急性疼痛可转变成慢性痛，严重影响患者的生活质量和身心健康。 目前，围术期患者术后康复采用多模式的治疗方案，与中国传统中医理念和穴位刺激技术相结合，能取长补短，进一步完善围术期医疗措施，加速患者快速康复。因此，穴位刺激在围术期应用非常必要。 二、穴位刺激在围术期的应用 穴位刺激是传统中医理论的重要组成部分，最早记载于《黄帝内经》，距今已有2000多年的历史。它是指应用手针、电针、针刺、艾灸、电针、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）和经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）、穴位埋线和留针等技术刺激穴位产生的针刺感应（得气），并通过神经、内分泌、免疫等系统的调控作用，对多个器官和系统产生保护作用，具有安全、无不良反应等特点。电针治疗的最适宜强度为介于“感觉阈”和“痛阈”之间的电流强度，能使清醒病人出现酸、麻、胀、痛，等感觉，局部肌肉变现为有节律的收缩。研究表明，低频电针需要15min的潜伏期后才出现镇痛效应，刺激45min时才达到高峰，电针刺激时间多为30-45min。临床镇痛常用2/100Hz交替。 近年来，随着穴位刺激相关技术（acupuncture related technologies）的发展及应用，该技术已成为围术期患者多模式治疗、加速术后康复的一种新治疗手段。围术期穴位刺激不仅产生镇痛、镇静、抗焦虑等作用，还可在一定程度上减少术后患者恶心呕吐，提高机体的免疫力，发挥心脑等重要脏器功能保护的作用。2003年世界卫生组织(WHO)已经推荐将镇痛和术后恶心呕吐列为针刺的适应证。根据围术期穴位刺激应用的不同时机，可将其功能分为术前、术中与术后三个阶段。 （一）术前作用 1. 镇静、抗焦虑 手术刺激作用于交感神经系统，促进肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，从而导致患者血压升高，呼吸心率加快，甚至产生紧张、焦虑等情绪紊乱。单纯使用镇静药物，虽可在一定程度上缓解患者的焦虑、恐惧，但该类药物也会引起头晕、恶心等副反应。穴位刺激作为一种非药物性的治疗手段，在减轻患者的应激反应中具有良好的效果。研究发现：术前穴位刺激可优化患者的生理和心理状态，减轻患者术前焦虑、紧张的情绪，同时也可增加内源性阿片肽的释放，提高痛阈值。因此，术前穴位刺激可在一定程度上可优化术前准备,为患者的治疗提供良好的手术条件。穴位选择参考如下： （1）中医认为：耳穴是人体内脏器官、四肢及躯干在体表的反应点，刺激耳穴可促进经络气血运行、调整脏腑的功能，使人体功能趋于平衡。术前参照耳穴模型选用耳穴压豆法实施穴位刺激，以耳穴有压痛感为宜，该方法操作简单、可行且患者易于接受，术前可常规使用。神门位于耳窝三角顶点，是精、气、神出入之门户、具有扶正祛邪、宁心安神、解痉止痛的功效。研究发现，术前刺激该穴位30 min，可以较好的缓解患者术前焦虑状态。 （2）印堂穴归属于经外奇穴，具有清热止痛，安神定惊的功效。术前使用针压法刺激印堂穴辨证得气后，留针20min，不仅显著降低患者的术前焦虑状态，还能降低术中脑电双频指数（BIS）值。 （3）身体其它部位的穴位，例如：手法刺激四神聪、足三里、合谷、百会等在术前抗焦虑中都具有良好的效果。 （二）术中作用 1. 术中镇痛 针刺镇痛已较早应用于多种手术如颅脑手术、心脏手术、胸腹部手术、四肢关节手术、肛肠手术、甲状腺手术等。其中术中采用穴位刺激辅助麻醉的方法应用最为广泛，不仅减少阿片类药物的需要量，同时也可降低阿片类药物所引起的呼吸抑制、恶心呕吐、便秘及尿潴留等副作用的发生，加速患者的术后康复。研究发现：在鼻窦切开术麻醉前30min进行经皮穴位电刺激合谷、内关、足三里（6-9 mA，2/10 Hz），可使术中瑞芬太尼的用量减少39%，同时缩短患者拔管时间，促进患者的苏醒，加速患者的康复。 针刺镇痛的机制极其复杂，主要分为神经机制和非神经机制，其中神经机制包括神经生理学和神经化学等，非神经机制有结缔组织和局部生化的改变等。针刺镇痛的取穴原则以局部取穴、远端取穴和经验取穴为主。穴位选择参考如下： （1）局部取穴多以病变为中心，在其周围进行取穴，可选取经穴、经外穴和阿是穴等，以达到镇痛的效果；例如：攒竹、鱼腰、风池等穴位皆为头部局部穴位，可以疏通头部经络而达到止痛作用，在颅脑手术中，临床上多选取电针刺激，频率为2000-3000次/分，强度以病人能够忍受为度。 （2）远端取穴多采用循经选穴的方法，即在穴位刺激前选择与患病局部相同经脉上的穴位或远离患病部位的穴位；例如：阳陵泉为足少阳胆经穴，在肝胆手术中具有较好的疏肝利胆和镇痛效果。 （3）经验取穴多选择三阴交、内关、人中、合谷、足三里等与疼痛性疾病相关的穴位，从而达到镇痛的效果。 （4）胸腹部手术镇痛多选取内关和三阴交穴，其机制可能与血中5-羟色胺浓度增加相关。其中胆囊手术镇痛多选取内关穴、合谷穴及曲池穴；妇科手术穴位多选取双侧足三里穴及三阴交穴，于全身麻醉前进行电针刺激，多用疏密波连续刺激（50/200Hz），强度以患者能忍受为度。 （5）由于耳穴与全身的脏器和经络密切相关，因此，刺激耳穴也可达到较好的镇痛效果。 2. 脏器功能保护 手术创伤、术中感染等均会刺激机体释放大量氧自由基和炎症因子，加重组织器官的损伤。近年来大量的研究证实[1]：围术期穴位刺激在一定程度上可减轻脏器的氧化应激损伤，降低炎症因子的产生，调节机体的免疫功能，达到心、脑等重要脏器功能保护的作用。由于脏器功能的不同，穴位选择的方法也不尽相同。穴位选择参考如下： （1）心脏手术：内关穴是心脏手术的主要穴位，研究发现：术前12天电针刺激内关穴（1mA，2/15Hz），可以显著降低心脏缺血再灌注组织细胞凋亡个数、促进凋亡蛋白激酶3（caspase 3）的裂解。 （2）肺脏手术：多选取刺激合谷、足三里和肺俞穴等，研究发现：麻醉诱导前30min经皮电刺激双侧合谷和足三里穴，采用2/100Hz的疏密波，电流强度在8-12mAz之间，可以降低单肺通气时的炎症反应，达到肺保护的目的。另外，在胸腔镜肺叶切除术中，以2/100Hz的疏密波经皮电刺激患病侧内关穴、合谷穴、列缺穴、曲池穴，可显著减少术中阿片药物用量，减缓术中单肺通气过程中PaO2的降低，降低术后疼痛评分、缩短术后拔管时间和PACU停留时间。 （3）脑部手术：采用穴位刺激内关、足三里、人中的方法可减轻凋亡因子、炎症因子的产生，同时增强机体的免疫功能。 （4）肾脏手术：选取合谷、足三里、三阴交、曲池穴，刺激强度为(4±1) mA,频率为2/100 Hz，进行经皮穴位电刺激复合药物全麻，可有效的改善术中肾脏血液的供应，减轻控制性降压血压回升期间肾脏的缺血再灌注损伤，从而加速肾脏功能的恢复。 （5）调节体温变化：可选取内关、足三里等穴位，于麻醉手术前进行电针刺激30min，并与其它保温措施相结合，可发挥调节体温作用。 3. 术中血流动力学调控 手术、麻醉均可引起术中患者血流动力学的变化，如高低血压、心律失常等。传统的处理措施多依赖于血管活性药物或改变麻醉深度。按照中医辨证论治的理念，采用穴位刺激可通经活络、调理气机，对手术麻醉引起的血流动力学变化进行双向调节，不仅使术中麻醉管理更加平稳还能避免药物副作用，利于患者术后恢复。穴位选择参考如下： （1）血压调控：可选用百会、内关、足三里、神门等穴位刺激； （2）心律失常：可选取少府、阳溪、内关、膻中、极泉、神门、鱼际等穴位刺激。 （三）术后作用 1. 预防恶心呕吐 术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是手术麻醉后最常见的不良反应之一，在高危人群中其发生率可高达80%。患者的身体状况、麻醉因素、手术因素等均可影响5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱等神经递质的释放，这些神经递质会进一步刺激外周感受器和呕吐中枢，兴奋迷走神经而引起恶心呕吐。因PONV的影响因素较多，单纯使用药物预防和治疗难以取得良好的临床效果。穴位刺激因其疗效确定，副作用较少，逐渐取得临床关注和认可。研究发现：穴位刺激疗法在PONV中的作用可能与下面三种机制相关：①增加体内β-内啡肽的释放；②通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-HT3的传递来防治PONV；③抑制迷走神经和胃酸的分泌，减轻胃肠道黏膜损伤，避免胃气体反流，促进胃肠蠕动，改善胃肠功能状态，达到防治恶心呕吐的作用。穴位选择参考如下： （1）内关穴：该穴是目前普遍公认的用于治疗PONV的标准穴位，它属于手厥阴心包经穴，又是八脉交会穴之一，具有宽胸和胃，镇静安神之功效。由于内关穴位置易于暴露，取穴方便，被广泛的应用于腹腔镜、开颅等各种手术中。针刺内关穴不仅能够激活机体的免疫监视系统，还可直接作用于延髓化学呕吐中枢，减少恶心呕吐的发生。 （2）内关穴与双侧合谷、足三里、和三阴交等穴位组合：研究发现：在妇科手术中内关穴与双侧合谷、足三里、和三阴交等穴位组合进行30min疏密波经皮穴位电刺激（2/10 Hz，6-9mA），可显著降低术后24h内恶心呕吐的发生率。 （3）耳穴贴压刺激法在妇科腹腔镜手术、腹腔镜胆囊切除术中也具有较好的止吐作用。 2.调节胃肠功能 胃肠功能紊乱与手术创伤、失血、麻醉方法关系密切，是术后常见的并发症，表现为腹部疼痛、饱胀、反酸、嗳气等。穴位刺激对胃肠功能的调节与胃肠道神经系统、内分泌系统作用机制紧密相关。通过刺激不同穴位可兴奋胃肠道神经系统，改善自主神经递质的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维，调节5-羟色胺和血管紧张素的分泌，促进胃肠道动力的恢复和黏膜组织的修复。穴位选择参考如下： （1）足三里和上巨虚：足三里和上巨虚穴均属于足阳明胃经，具有和脾健胃的功效，是治疗胃肠道疾病的主要穴位。研究证实：针刺双侧足三里和上巨虚，得气之后留针30min，可有效改善术后胃肠功能紊乱。 （2）足三里穴与中脘穴配伍：取疏密波（4/20 Hz），强度以肌肉或针柄微颤动为度，每次电针20min，连续4天进行电针刺激足三里穴与中脘穴，可增加胃黏膜中表皮生长因子（EGF）、一氧化氮（NO）的含量，降低胃泌素（GAS）分泌，促进损伤胃黏膜的修复。 （3）双侧足三里与上巨虚、下巨虚、内关、太冲配伍：对于腹部手术术后胃肠功能紊乱的患者，采用频率2Hz，强度以患者能够耐受为度，进行电针刺激双侧足三里、上巨虚、下巨虚、内关、太冲，可显著缩短患者术后肠鸣音恢复的时间，以及首次排气、排便时间，加快患者胃肠道功能的恢复。 （4）足三里与三阴交、合谷、曲池等穴位配伍：研究发现：对于胃癌术后肠梗阻的患者，针刺足三里、三阴交、合谷、曲池等穴位，可促进小肠的蠕动，缩短肠梗阻的时间，加速胃癌术后患者的康复。 （5）天枢穴、内关穴、三阴交穴也是治疗胃肠道功能紊乱的常用穴位。 3. 治疗术后尿潴留 尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出的症状。如术后8小时患者不能排尿而膀胱尿量达到600ml，或者患者不能自行有效排空膀胱，或残余尿量＞100ml即可诊断为术后尿潴留。导致术后尿潴留的原因有：①精神因素：包括疼痛刺激、心理因素、排尿方式的改变；②神经性因素：麻醉和手术引起；③药物性因素：术前使用小剂量的阿托品，术后镇痛泵的使用；④机械性因素：便秘或尿道梗阻；⑤其它因素：术前未排空膀胱，或术中术后补液过多以及术后长期留置导尿管等。术后尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性的逼尿肌损伤，骨折术后发生率达10%～44%，不利于患者术后快速康复。祖国医学中，癃闭是以小便量少，排尿困难，甚至小便闭塞不通为主症的一种病症，采用针灸穴位刺激对膀胱功能失调具有双重调节作用。穴位选择参考如下： （1）针刺穴位：中极穴、气海穴、关元穴、曲骨穴、三阴交、阴陵泉穴、命门穴、次髎穴、上髎穴、中髎穴、下髎穴等，配合取穴效果更好。 （2）指压穴位：中极穴、曲骨穴，关元穴及三阴交穴。 4.减轻术后疼痛 穴位刺激作为术后镇痛的一种辅助治疗方法，越来越受到临床的认可，不仅减少了围术期各类镇痛药物的使用，也为药物过敏、药物耐受的患者提供了一种良好的选择。研究发现：在麻醉诱导前30 min，选取合谷、外关、足三里等多个穴位配伍，进行疏密波2/100Hz，以病人最大耐受度为宜的经皮穴位电刺激，患者术后第一天疼痛感觉显著降低，阿片类镇痛药物用量减少，患者术后舒适感增加，预后改善。由于患者对于疼痛的耐受程度不同，因此针刺镇痛的时机、方法以及穴位的选择依旧需要进一步的研究。穴位刺激的时机以术中和术后为主，穴位选择的方法与术中镇痛相同。 四、围术期穴位刺激的挑战与展望 围术期穴位刺激在一定程度上可显著加速患者术后康复，但由于技术日新月异，围术期穴位选择以及刺激技术国际上尚无统一的规范和临床标准。此外，以下方面因素还限制了穴位刺激在临床的应用和推广：①尚未科学归纳出不同手术的最佳刺激穴位、刺激参数和刺激时间；②缺乏科学规范的穴位配伍标准；③穴位刺激方式及电刺激仪器缺乏统一标准。这些问题一定程度上限制了中医穴位刺激技术在围术期的应用及普及。
穴位刺激技术是祖国传统医学的一大瑰宝，蕴含了数千年中华民族的智慧，新技术以及新仪器的发展为穴位刺激提供了更加便利的选择。为了更好的传承祖国医学，使其在围术期中得到更好的应用，制定围术期穴位刺激应用的专家共识，对指导中西医结合麻醉的发展，具有重要的临床意义。 参考文献 1.刘蔚然. 麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能和肿瘤转移的影响. 中国肿瘤临床, 2012, 39(15):1131-1133. 2.林洋. CO2气腹对机体各系统的影响. 中国医药科学, 2011, 01(22):33-35. 3.Ding YH, Gu CY, Shen LR, et al. Effects of acupuncture combined general anesthesia on endorphin and hemodynamics of laparoscopic cholecystectomy patients in the perioperative phase. 中国中西医结合杂志, 2013; 33(6):761-765. 4.李忠仁. 实验针灸学.北京：中国中医药出版社，2003,166.241 5.肖亮,彭海东,蔡清萍等.电针参数对针麻镇痛效果的影响[J]. 针刺研究, 2006,31(6):372-374. 6.Huang S, Peng W, Tian X, et al. Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation at different frequencies on perioperative anesthetic dosage, recovery, complications, and prognosis in video-assisted thoracic surgical lobectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Anesth. 2017;31(1):58-65.张丽红，曹春玲，李井柱，等. 耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响. 中国针灸, 2013, 33(4):339-341 7.Altshuler LH, Maher JH. 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