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围术期中心静脉监测的专家共识（2017）

2017-12-13 12:29 来源：未知编辑：shuangkai 点击:

王海英（共同执笔人）王祥瑞王袁（共同执笔人）冯艺刘克玄严敏夏中元        顾尔伟喻田（负责人）
一、概 述
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值为1~7mmHg。其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但其并不能反映左心功能。
  二、监测前评估
  中心静脉压力监测是围术期观察患者生命体征的重要监测技术。其主要适应证及禁忌证如下：
  （一）适应证
  1. 术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。
  2. 行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。
  3. 手术本身可引起血流动力学的显著改变。
  4. 术中需施行血液稀释或控制性降压。
  5. 在难以评估尿量的情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估。
  6. 建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。
  7. 术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗。
  8. 需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。
  9. 需暂时行血液透析的患者。
  10. 其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。
  （二）禁忌证
  1. 穿刺部位存在感染。
  2. 凝血功能障碍患者为相对禁忌。
  另外，需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉。
  三、监测前准备
  根据美国麻醉医师学会（ASA）发布在2012年3月出版的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南，中静脉穿刺置管   前准备主要包括以下几方面：
  1. 签署知情同意书；
  2. 必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；
  3. 准备标准化的压力监测装置，主要包括中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；
  中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法，
  （一）颈内静脉径路
  颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉角度较平直，故更利于导管进入，且其解剖位置变异少、标识明显、易于确认；同时，由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶，故临床上绝大多数情况选择右侧颈内静脉作为穿刺点，成功率可达90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三种方法：①胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧；②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°～45°，针尖指向同侧乳头；③乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—同侧胸锁关节方向。
  在患者两肩胛间下垫一薄枕，头略偏向对侧，颈部伸展，然后置头低15°~30°屈氏位，避免头过度后仰和向对侧偏，以保证穿刺时不宜进入空气。常规消毒铺巾。如患者清醒，先行局部浸润麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探针穿刺，边进针边回抽，一般1cm~2cm即可见回血；进针3cm仍未见回血，则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下，在进针处呈小扇形探查。成功进入后应确认方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉，即可见回血，回抽通畅，则从针腔内放入导丝，插入导丝过程中应密切注意心律变化，避免导丝过深引起心律失常。随后，固定导丝退出穿刺针，压迫穿刺点，顺导丝放入扩张管，扩张皮下，扩张成功后再置入深静脉导管，成人置管深度为12cm左右。回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护，接中心静脉压测压管或输液，测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。
  （二）锁骨下静脉径路
  常采用右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨向前，使锁骨间隙张开便于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉，注射器内始终保持负压，缓慢进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管步骤操作。
  四、中心静脉压力的测定
  中心静脉压力的测定包括水柱法和换能器法，鉴于换能器连续测压较为准确直观，现常用于临床。
  （一）传感器零点设置原则
  准备肝素盐水袋，并放入压力袋，充气加压。用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。穿刺成功后，将换能器相连延长管与中心静脉导管连接，并将换能器与相应监测仪导线连接，打开换能器三通并与大气相通，以一个大气压为零点调零。待患者摆好体位后，固定换能器位置与腋中线第四肋间水平（右心房水平）一致。
  （二）影响压力读数准确性的因素
  1. 导管置入深度导管位置过深，可致CVP压力值偏低；位置过浅，CVP值偏高。可采用影像学技术确定置入导管位置。
  2. 操作者管理如操作者不熟悉，致置管后未及时接通液体；或测压管道中有气泡存在，未及时排气；甚至管道接头松动、漏液。
  3. 零点定位临床一般以右心房中部水平作为标准零点。保持心脏与床平行，才能保证测定零点的正确。
  4. 心功能、血容量和血管张力（表4-1）。
  5. 胸内压机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。
  6. 测压系统的通畅度测压时，如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道不畅，影响测压值的准确性。故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。
  五、CVP压力波形的组成及临床意义
  （一）CVP压力波形的组成
  CVP基本反映右心房内压的变化，CVP波形一般由3个波峰a、c、v和负向波x、y共5个波组成，CVP波形的最后组成部分为h波，在正常时无法发现，除非心率缓慢或静脉压升高（图1）。
  1. a波位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。
  2. c波位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。
  3. x波在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。
  4. v波位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。
  5. y波位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。
  6. h波位于y波之后，偶尔表现为舒张中晚期的压力平台。

图1 正常CVP波形
  舒张期组成（y降支，舒张末期a波）和收缩期组成（c波、x降支、收缩末期v波）均明确标记。由于心率缓慢，还可见到舒张中期平台波形，即h波。通过各波形组成与ECG的R波间的时间关系来辅助波形识别。采用动脉压（ART）轨迹的波形时间容易混淆，这是由于收缩期动脉压上升支相对延迟的缘故
  （二）CVP压力波形变化的临床意义
  1. 在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失。
  2. 右心房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。
  3. 三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波增大。
  4. 在急性心包压塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。
  六、监测CVP的临床意义
  临床监测CVP主要用于评估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范围为1~7mmHg，小于1 mmHg表示循环容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超负荷，临床上应动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断（见表4-1）。测定CVP应注意及时完成零点校正。
表4-1 引起CVP变化的原因及处理

  七、并 发症
  中心静脉穿刺置管术是一种有创性的操作，麻醉科医师有必要对围术期中心静脉穿刺及监测过程中可能出现的并发症进行全面的认识。相关并发症主要包括以下几方面：
  1. 损伤血管、心脏，严重者可出现心包压塞这主要由于插入导管过深所致，引起右心房穿孔，一旦发生，几乎很难抢救。而心包压塞则由于导管插入心包腔，引起心包积液，产生致命的心包压塞。心包压塞的主要临床表现包括，患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张，同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。
  2. 气胸、血胸或血气胸主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑发生气胸的可能，必要时可通过胸片明确诊断，并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖，发生局限性气胸，患者可无临床症状，肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引起张力性气胸，导致严重后果。
  3. 出血及血肿常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患者，血肿发生率较高，一旦发生，必要时请相关科室会诊。
  4. 空气栓塞在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时，可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后，由于静脉压力相对较低，吸气时可为负压，增加了空气栓塞的发生几率。
  5. 血栓性静脉炎、感染手术后需长时间留置导管治疗的患者，可能出现血栓性静脉炎；此外，由于操作中反复穿刺，或未严格执行无菌操作，可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时，应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。
  八、穿刺相关并发症的防治
  （一）穿刺相关性感染
  1. 置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术。
  2. 对于免疫功能低下者，除应严格执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给予抗生素，但不应常规使用。
  3. 应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。但是置入抗微生物涂层导管不能替代其它感染预防措施。
  4. 穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或可能被污染区或易污染区（如烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处）。成人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率。
  5. 使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染。
  6. 当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒，不使用时应关闭和遮盖。
  7. 每日检查导管置入部位有无感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，更换穿刺点重新穿刺置管。
  8. 应该根据临床需求，确定导管留置时间。
  （二）机械性创伤的预防
  1. 导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管穿刺位点应考虑选择上身，以最大限度地降低血栓形成并发症的发生风险。
  2. 导管大小和型号的选择应基于临床需求选择最小型号的导管。
  3. 选择Seldinger技术（穿透法）或改良的Seldinger技术（穿入法）置管应基于临床需求和操作者的技能、经验。在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时采用改良的Seldinger技术置管可以提供更稳定的静脉通路。
  4. 行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性。
  5. 通过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应基于血液颜色或无搏动血流判断。
  6. 导管置入后，需证实导管尖端的位置，方法包括胸片、荧光透视和连续心电图等；
  7. 若扩张器或大腔导管意外置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位，并立即咨询普外科、血管科或介入放射科医师，商量是否手术或非手术移除导管。
  8. 肺损伤及气胸应严格掌握进针方向与深度，穿刺过程中一旦出现呼吸困难、呼吸音降低等肺受压的症状，则应高度警惕，立即退出导管，行影像学检查并做相应处理。
  对上述损伤进行评估及适当处理后，麻醉科医师与手术医师应权衡利弊，决定是否进行择期手术。
  九、超声引导下的中心静脉穿刺置管
  常用的中心静脉穿刺置管操作有一定风险，可产生上述各种不良并发症。目前，国内外大量临床研究表明，与经验性盲法相比，超声引导下深静脉穿刺置管术可明显提高穿刺置管成功率，减少穿刺时间与次数，减少相关并发症的发生。
  （一）颈内静脉穿刺置管
  目前，临床常用的超声引导下颈内静脉穿刺置管主要为右侧颈内静脉穿刺。在超声引导穿刺操作前，首先应使用探头查找颈内静脉和动脉，判断静脉具体位置，避免误穿动脉。
  超声定位及具体穿刺方法：
  ⑴ 穿刺部位常规消毒、铺巾；
  ⑵ 超声探头的准备：首先需对探头进行消毒，在探头上涂耦合剂，用无菌套将探头及其连线包裹；
  ⑶ 超声图像：在患者的穿刺部位涂抹无菌石蜡油和耦合剂，保持皮肤和探头之间随时有液体存在。在颈动脉三角的上端处将探头与颈部纵轴垂直放置，即可获得颈内静脉横截面超声图像（图2）。颈内静脉呈圆形或椭圆形，加压探头时管径显著缩小甚至闭锁。其浅部为胸锁乳突肌，内下方为颈动脉。在颈动脉三角的上端稍向下处将探头与颈部纵轴平行放置，即可获得颈内静脉纵切面超声图像（图3）。
  ⑷ 操作：确定探头标记侧后，距离探头0.5cm～1.0 cm，穿刺针与皮肤呈30°～45°，保证探头与穿刺针在同一平面，以确保穿刺针和静脉同时显示在屏幕上，且穿刺针需在超声视野范围内。针尖进入血管后，回抽注射器，回血顺畅则表明穿刺针斜口完全位于颈内静脉，再进一步常规置管固定。

⑴技术选择
①短轴平面内技术（图4）：垂直放置探头，获得颈内静脉横截面超声图像，保持与探头方向平行，从探头外侧进针。此方法缺点在于进针方向和静脉垂直，放置导丝和导管时会出现阻力和困难。

②短轴平面外技术（图5）：垂直放置探头，获得颈内静脉横截面超声图像，从探头中间与探头垂直进针，余按常规操作。此方法缺点在于不能看到针尖位置，故需注意进针深度，一般不超过4cm。此方法放置导丝和导管时很少出现困难。

图5 颈内静脉穿刺短轴平面外技术示意图

③长轴平面内技术（图6）：获得颈内静脉纵切面超声图像。从探头头侧进针，进针方向与探头平行，余按常规操作。当患者颈部长或探头的长度小时，此方法方便可靠。

图6 颈内静脉穿刺长轴平面内技术示意图

（一）锁骨下静脉穿刺置管
超声引导锁骨下深静脉穿刺置管临床使用较少。具体方法参照传统经验性穿刺置管方法。常规消毒铺巾、准备超声探头，使其平坦面接触皮肤，利用探头横向或纵向扫查血管走向，找到血管横截面（图7）或纵切面（图8），清楚探查到锁骨下静脉和动脉。仍需保证探头与穿刺针在同一平面，穿刺针在超声视野范围内。针尖进入血管后，回抽注射器，回血顺畅，穿刺针斜口完全位于锁骨下静脉，进一步常规置管固定。

  参考文献
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