围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）_中华麻醉在线—

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围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）

2017-12-13 11:48 来源：未知编辑：shuangkai 点击:

王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，李军，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），袁红斌，徐懋，郭向阳（负责人）
一、前言
围术期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是围术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于老年患者、骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术围术期最为常见。超过40岁的患者，其VTE风险大约每10年增加一倍。骨科手术患者DVT的发生率明显高于非骨科手术患者，我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），因此骨科手术围术期的抗栓治疗极其重要。美国1988年调查结果提示：大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰升高至2008年的1.45‰。因此，对手术患者VTE及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，从而降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
  二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断
  （一）定义
  静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
  深静脉血栓形成（DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
  肺栓塞（PE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。
  （二）诊断
  可根据其临床表现，结合物理、实验室检查，做出较明确诊断。
    1. 临床表现
  下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。
  PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。
  有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血压降低、不能解释的休克；⑤晕厥发作；⑥低热、血沉（ESR）增快、黄疸、发绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧原因不明的肺动脉高压，右室肥大；⑨X线片示肺部楔形影；⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。
  2.临床可能性评估对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用以下Wells评分表，Wells评分是最常用的验前概率评分：

表1 Wells评分

  根据Wells评分，DVT的可能性：Wells评分＜2分可能性小；Wells评分≥2分为可能。
  3. 常用检测方法
  （1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。
  （2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ELISA）检查D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。另外，随着年龄的增加，D-dimer的特异性会进一步下降。阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超过50岁，以年龄X10对应值为标准）基本可排除DVT。单独根据D-dimer不足以诊断或排除DVT,但是与验前概率Wells评分联合应用，可以提高DVT的诊断和排除率。
  （3）顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。CT血管造影也是检查下肢静脉、下腔静脉以及肺动脉管腔有无血栓的有效方法。
  （4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。
  因此，术前麻醉科医师如怀疑患者有DVT的形成，诊断流程为：
  （1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和Wells评分；
  （2）Wells评分＜2分的患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及其他相关检查；
  （3）Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查；
  根据上述评分及检查结果，与患者及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。

DVT诊断策略流程见图1

图1 DVT诊断策略流程
注：CEUS: 对比增强超声造影 CUS：对比超声造影
MRV: 磁共振静脉血管成像 CTV: CT静脉成像

  三、围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防
  任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE 为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、癌症、化疗、中心静脉置管、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。
  围术期VTE的防治需要术者与麻醉科医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并严格实施，才能有效降低其发生率，减少相关不良事件。
  对发生VTE的危险因素进行准确评估，建议如下：
  （一）术前
  1.危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VTE发生。术前可参考Caprini评分对不同手术进行术前VTE风险评估（表2），也可根据危险因素进行分层（表3）。

表2 Caprini评分行术前VTE风险评估

表3 VTE危险因素分层

^*指仅含有所列危险因素中的一项

2.相应措施在保证患者围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理（表4）。

表4 术前VTE危险因素评估与处理措施

  术前推荐意见：术前根据病史、D-dimer及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视。对于术前采用药物预防VTE的患者，应该充分评估药物作用对于术中管理和有创操作的影响，根据药物代谢特点、患者因素、麻醉和手术要求等选择或停用药物。
  （二）术中
  1. 危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。术中危险因素评估见（表5）

表5 术中危险因素评估

2．相应措施根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。术中首选预防VTE的方法为间歇充气加压装置（IPC），其次是弹力袜。不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施。其处理措施见表6。

表6 术中危险因素评估后处理

  术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的VTE。
  （三）术后
  1. 术后危险因素评估术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括：①既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限；②某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等；③术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带；④术后体内容量不足，利尿脱水治疗不当；⑤术后止血药物或脂肪乳剂使用不当；⑥术后DIC 救治不当等。
  2. 术后预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防
  （1）基本预防措施：①术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；②常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；③术后适度补液，多饮水，避免脱水；④建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
  （2）物理预防措施：利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。包括：①足底静脉泵；②间歇充气加压装置；③梯度压力弹力袜等。
  单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
  （3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。药物包括：
  1）低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严重出血并发症较少，较安全。一般无须常规监测凝血功能变化。
  2）Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无需常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
  （A）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。
  （B）直接Xa 因子抑制剂：如利伐沙班，QD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。
  3）维生素K 拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：①治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在1.5 ～ 2.0之间，若INR ＞ 2.5 会增加出血危险。② 易受药物及食物影响。
  4）药物预防注意事项：①由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。②在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。
  5）药物预防禁忌证：①绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于 20×10⁹ / L ；肝素诱发血小板减少症者，急性细菌性心内膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。②相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20～100）×10⁹/L ；类风湿视网膜病患者。
  （四）放置下腔静脉滤器（IVCF）
  IVCF不推荐作为术中预防VTE的初级预防措施。放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（过滤网），以减少并发症发生。
  术后推荐意见：①对围术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE，密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合药物预防；②对围术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防；药物预防应采用LMWH或UFH。

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