重庆市长寿区人民医院（401220）刘作天

随着我国的社会主义法制不断健全，人民群众的法制意识越来越强，医疗纠纷自然也就越来越多。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施后，根据各地统计，医疗纠纷比《条例》实施前高出一倍！
医疗事故为何居高不下？山东省医学会医疗事故技术鉴定办公室于群贤主任分析认为：医务人员医疗不规范和责任心差，是产生医疗事故的主要因素。于主任称，即便是最后定为不属于医疗事故的案例中，一些医院也分别存在诊疗过程欠规范、并发症防范处置不力等题。
山东省卫生厅通报的21家大医院医疗质量检查结果也显示，有半数以上的单位医务人员诊疗护理规范考试平均分达不到60分，这反映出医务人员常规知识严重缺失。
此外，医疗技术水平低、盲目截留病号是导致医疗事故多发的另一原因。一些中小医院本来没有能力做某种手术，但受经济利益驱使，这些医院勉强去做，结果导致医疗事故的发生。从这１年来的鉴定看，许多医疗事故都发生在乡村诊所或中小医院。
据重庆晚报2004年7月27日报道：2004年7月23日，垫江县周嘉镇14岁女孩陈希因右肩胛骨骨折送往周嘉医院救治，麻醉后浑身发紫，并出现了抽搐、喘粗气和瞳孔放大等症状。在昏迷了两天后死亡。其父陈家亮诉记者，女儿出事后，他才发现该院手术室里什么设备也没有，甚至连氧气瓶都没有，还是他的催促下，院方才与垫江人民医院取得联系。当晚7时30分左右，垫江人民医院医生赶到周区医院，并带来了氧气瓶。可此时陈希已昏迷不醒。后据查，麻醉师的资质也有问题！
一般说来，医疗纠纷大致可以划分为三种类型：由于医患沟通欠佳，患方对一些医疗行为或后果不满意而引起的纠纷；患方无理取闹引起的纠纷；确因医疗差错事故而引起的纠纷。
我们重点讨论第三种情况。
目前，开展手术的医院非常多，而其中相当一部分医院硬件软件条件都较差，严格的说来并不具备开展手术的条件。但一方面由于患者的需要，另一方面也是由于“创收”的需要，他们又不得不勉为其难的在开展手术！于是这就 成为医疗纠纷居高不下的主要原因之一!
让我们先来看看硬件，因为这个问题相对比较简单。
有人称二十一世纪是监护的世纪。可以毫不夸张的说，如果用二十一世纪的标准来衡量的话，我们多数乡镇医院的监护水平还处于原始状态。也就是说除了老式的听诊器和血压计外没有任何现代监护设备。
不少院长都叫苦说：我们没有钱啊！其实他们可能没有算好一笔账。一台国产的六参数监护仪只要三、四万元钱；一台国产的普及型麻醉机也只要二万元左右；这就是能保证患者术中安全的基本硬件设备。
而一个医疗纠纷赔偿要花费多少钱？还有，医疗纠纷给医院造成的负面影响带来的各种损失又值多少钱？
所以购置必要的医疗设备，无疑是一笔一本万利的最划算的投资。
下面我们再谈软件。这个问题就要复杂得多了。其实也可以说很简单，因为可以用几个字来概括：制度与人员素质。
手术室有没有制度？我想这恐怕是人尽皆知的事。但有没有是一回事，而是否得到执行又是另一回事。我们是否可以毫不客气的说：这类问题的责任主要在领导！
一、造成围术期医疗事故的主要原因：
1、规章制度不严：最应警惕的是，不少单位手术基本条件不完善，制度不建全，器械包不规范化，关腹前后不清点，有时随便拉一个人作器械护士，手术台上杂乱无章，极易发声生异物遗留体内。所以也难怪在小品中要建议开刀时给患者肚皮上安“拉丝”。
2、诊断错误：全面正确的术前诊断是做好术前准备、选择麻醉方法、制定手术方案、安排应急措施的前提。然而，有相当一部分医生对此重视不够，存在“一刀定乾坤”的错误观点，不详细问病史，放弃必要的检查，不认真分析病因，见木不见林，人为造成误诊，导致各种不良后果。
3、转诊者不详细介绍情况，接诊者不仔细了解病史，造成事故。如一腹膜炎患者，在某医院欲手术，硬膜外穿刺时穿破硬脊膜，因无条件作全麻，遂叫患者转往上级医院。接诊医院麻醉科医师未了解详情，再行硬膜外麻醉，注药后数分钟，患者死于全脊髓麻醉。
4、术前准备不当：如：一成年男子，欲在全麻下行胆囊切除术，虽嘱其术晨禁食，但头晚猛吃一顿饺子，麻醉诱导时大量未消化的饺子反流，当即窒息死亡。
5、医生水平低、处理措施不力：如：50余岁男性行直肠癌根治术，因麻醉医生不能熟练使用监护仪，报警时熟视无睹，术者发现血色发暗时，才知患者心跳已停！
不少医院领导对麻醉专业重视不够，认为只要能“打硬膜外”就行了，派一个护士学半年，回去就开展麻醉手术，有的甚至4、5个月就被“招回”顶班，成为一个极大的安全隐患！
麻醉是一门一级临床专业学科，需要综合的理论知识和熟练的技术操作。不能熟练的进行气管插管和复苏、及对各种意外的处理，就不能进行硬膜外麻醉，这已是一个不争的常识！
6、麻醉、手术过失损伤：麻醉操作粗暴、遇困难时不及时改换麻醉方式，造成神经损伤；术中对组织器官判断失误，造成误切正常器官，这类病例决非罕见。如将正常卵巢当作肿瘤切除等案例就不止一次的发生过。
7、术后观察不认真、管理处理不当：医护人员水平低，对观察到的现象不能认真分析，从而得出正确结论、作出正确处理，以致造成恶果。
如：一60余岁男性在骶麻下行痔手术，术后当晚自感不适喊医生，医生到后听诊发现心律不齐，但未作恰当检查处理，患者当晚死亡。
又如：一硬膜外麻醉下胆囊切除术病人，术后下肢功能障碍，二十余小时后才行椎管探查血肿清除，致患者终身下肢瘫痪。
引起围术期医疗差错事故的原因还非常之多，以上仅是其中较常见的一部分，但也管中窥豹，可见一斑了！从这些病例不难看出，制度与人员素质，其实是两个密不可分的因素。而人员素质，在这两个因素中又起着决定性的影响。
二、防范对策：
防范医疗差错与事故是一个很复杂的系统工程，必须要采取综合措施，从最基本的医疗程序抓起，同时不放过任何一个细小的环节。
1、提高人员素质：现代的竞争，说到底就是人才的竞争。谁拥有人才，谁就能胜出。一个合格的麻醉科医生，应该是“外科里的内科医生，内科里的外科医生”。
2、经治医生（当然包括麻醉科医生）在诊疗中必须亲自获得第一手资料：对手术病人应实行首诊负责制，经治医生要对病员的诊疗全过程负责。不亲自询问病历和作体检，不下诊断；不亲自落实术前准备，不送病人进手术室；不亲自制定或参与制定手术方案，不上台主刀；不亲自阅读病历、检查病人，不作麻醉；不亲自作术后观察，不给手术效果下结论。我们的医生，若能作到以上五个“亲自”，则毫无疑问的可以极大限度的减少医疗差错事故的发生。
3、坚持术前讨论，一定不走过场:术前讨论是手术成败的关键之一，切忌走过场，应认真作到：经治医生或主刀医生不在场，术前讨论就不作结论；不明确手术适应症，就不草率开手术通知单；定出手术方案和应急方案，就不叫病家签字；不确定手术人员分工，手术就不开始；大型、特殊、病员有夹杂症等情况时，还应邀请麻醉科医生及手术室护士参加术前讨论。
4、健全手术审批和手术权限制度:医院应根据医务人员的职称和实际能力，拟定各级各类人员的麻醉、手术权限，各司其职，各负其责；权限应每年根据情况进行修订。择期手术原则上应由科主任审批。
5、作好术前与患方的谈话，签定麻醉、手术同意书:患者对自己的疾病和麻醉、手术方式有知情权，手术医生在同其谈话时，必须讲明诊断和病情现状，详细说明手术的必要性，简单介绍手术方法，如实说明术中、术后可能发生的问题，并请患者本人签字。
麻醉科医生在阅读病历和检查病人之后，应亲自与患方谈话，说明麻醉方法、麻醉中及术后可能发生的问题等，必要时可就麻醉方法的选择征求患者的意见，并请患者本人在麻醉同意书上签字。
6、严格执行手术室规章制度:手术室的各项规章制度，是多年来若干代人经验、教训和智慧的结晶，可以说凝聚了无数医患人员的血泪，一般来说，我们肯定是守之则有益，弃之则有害。其理由自然勿须我再细说。
    多数医院目前还尚未规定手术时不准开手机。但手术时手机铃响对医生注意力的分散是不言而喻的，所以也恳请各位高度重视这一事情，以防患于未然。
7、严格执行麻醉工作制度:麻醉科各项规章制度，也早已有定论，我想其中的“重中之重”无非是以下几点：麻醉前对病情的了解，根据病情和手术要求制定麻醉预案；麻醉中坚守岗位，根据各种情况变化随时调整具体处理措施；手术后定时随访，了解并处理麻醉后并发症。
其实大家都明白，麻醉手术中病情可能瞬息万变，比如延迟的全脊髓麻醉、各种有害反射引起的心跳骤停等等，是随时都可能发生的，由其是内脏牵拉反射，可以在一瞬间引起心跳停止！所以，作为麻醉科医生，责任是何等重大！坚守岗位是最为重要的医德啊！
根据我多年的经验来看，这三点也是明符其实的“说来容易作来难啊！不过，只要我们作到了这三点，因麻醉而引起的医疗事故是可以避免的，医疗纠纷也绝对可以降到最低限度。
8、加强术后管理，密切观察病情:术后观察病情不仔细，处理不力，常可令手术功亏一篑。所以术后管理的重点自然就是密切观察病情变化。特别是经治医生和手术医生，一定要亲自作术后观察，绝不可将此重任完全交给护士！对出现的症状体征，要及时分析、及时采取必要的措施，才能减少并发症的发生