2008年儿童高级心脏生命支持更新

Jayant Deshpande, M.D. Nashville, Tennesee

赵磊 翻译  王天龙 审校 首都医科大学宣武医院

美国心脏协会儿童复苏委员会通过彻底的证据回顾和专家共识的过程，对儿童复苏指南进行了修正和更新。这一过程以2005年AHA指南的发布和AHA儿童高级生命支持（PALS）的重要调整而告终。本讲中我们会简要回顾达成共识的过程，讨论指南和相关证据的关键点。

与成人相比，婴儿和儿童心跳呼吸骤停属于不常见现象。大多数情况下，病因是呼吸窘迫和衰竭，如果没有适时的方法治疗和纠正，会导致心跳骤停。而成人心跳骤停可能是原发事件，由心律失常所致，并迅速恶化为无灌注状态。

流行病学

婴儿和儿童心跳骤停的常见原因区别于院外和院内，原因列表。

表1.婴儿和儿童心跳呼吸骤停的原因

院外骤停预后较差，至出院时生存率低于9％。院内骤停，超过60％的患者经CPR可成功恢复自主循环。然而，至出院时生存率迅速降低至约15％或更低。

指南出台过程

指南的制定经历了复杂的过程，回顾了发表的临床试验和临床前试验，以及当前通用实践。证据根据水平分类，从大型前瞻性随机临床试验（1级）到合理推测或通用实践（8级）。基于这些信息，制定了指导实践的四级推荐。一级是“明确推荐”，二级是“可取和有用的”，三级是“不可取或可能有害的”，不确定的描述为“无害；有前景，需要更多证据”。对于婴儿和儿童，许多推荐落入二级或不确定类。

呼吸衰竭

婴儿和儿童的成功心肺复苏起始于早期发现和呼吸窘迫或休克的逆转。

呼吸窘迫可以表现为气促、呼吸做功增加、鼻翼煽动、肋间肋下或胸骨下凹陷以及喘鸣或呼噜。

呼吸窘迫患儿嗜睡是不好的征象，提示将要发生呼吸衰竭，需要立即治疗。其他征象包括呼吸频率不当或较低，降低的单侧或双侧呼吸音和苍白或发绀。不进行治疗，患者会出现呼吸衰竭－定义为通气不足和可能的呼吸暂停。

休克

休克定义为血流和氧供不能满足代谢需要。在休克早期的代偿阶段，心率加快和外周血管收缩会维持血压和重要器官的灌注于临界正常水平。当机体的代偿能力被超过，失代偿性休克导致迅速恶化，表现为循环低血压和中心泵功能无力。由于生命体征的正常值随年龄不同，很容易弄错代偿或失代偿休克的征象。婴儿和儿童的心动过缓性休克或心跳骤停表现为心率明显低于预期（通常低于100），同时有其他循环衰竭的征象。

气道

气道问题是儿童呼吸窘迫和衰竭的主要原因。小婴儿强制经鼻呼吸，当经鼻吸引时会出现严重的不适。由于婴儿相对舌体较大、喉高枕大，解剖学上易于发生气道梗阻。头颈合适的摆位或放置经口气道可缓解明显的气道梗阻。合适时应使用气道辅助装置，包括喉罩和气管插管。

氧气

复苏标准推荐使用100％的氧气。该推荐属于不确定类，因为吸入100％氧气可能有副作用。这些作用包括脑血管阻力增加，肺、心和其他组织的氧化应激和肺不张。未加特别讨论的PALS指南推荐复苏时，使用低浓度氧气以避免高氧对肺和全身有害的做法。然而，一旦患者已经被复苏，需要降低氧浓度至可以维持足够全身氧供的合适水平。

通气

复苏期间的手控通气常导致明显的过度通气。婴儿肺的过度膨胀会导致气压伤甚至气胸，影响足够的静脉回流，影响心排。低碳酸血症会加重脑的低灌注。因此，需要小心通气以保证合适的肺通气同时避免过度通气。

套囊对无套囊导管

高容量低压力套囊气管内导管的使用常见于儿科实践。应使用合适尺寸的气管内导管，并注意使会厌和声门下的损伤最小化。导管尺寸的估计大概为，无套囊导管（年龄/4）+4,有套囊导管（年龄/4）+3。即使在紧急情况下，也应通过胸部听诊或呼气末二氧化碳监测证实导管的位置。

血管通路

PALS指南强调及时建立血管通路的需要。如果90秒内不能建立外周通路，建议放置髓内针。所有的救护车和手术室都可以使用髓内针。有经验的实施者应该能够避免更安全的中心通路建立，但是这项操作可能会影响心跳骤停时实施的胸外按压的有效程度。如果没有静脉通路或髓内针，多数急救药物可以通过气管途径给予，但是需要比静脉或髓内针途径更大的剂量。

心跳骤停

无跳停搏需要通气支持和有效的胸部按压。有效复苏和自主循环恢复的可能在于及时开始及合适的胸部按压。目标是实现较长时间的足够的舒张压力以满足冠脉灌注。因此，儿童的推荐与成人类似。单一复苏实施者，每30次按压后人工呼吸2次。两名复苏实施者的方案为15次按压2次人工呼吸的比例。按压幅度要足够（达胸部前后径的1/3~1/2），保证胸部足够的反冲。

液体和用药

儿童输液和用药的剂量要基于儿童的体重。住院患者床旁近期测得体重以及预先算好的紧急用药剂量。如果患儿体重未知，皮尺测量的基于身长的预算剂量也有效并经济可行。

复苏应使用等张晶体液。不推荐常规使用含糖液体。由于婴儿很易发生低血糖，复苏早期应检测血糖。

复苏用药与成人类似。过去的推荐包括无脉停搏时使用“大剂量” 肾上腺素0.1mg/kg。成人研究和儿童病案系列报告都发现，超过“标准剂量”0.01mg/kg没有益处。较大剂量实际上可能会导致明显的副作用，包括不良后果，如高血压、心室异位、心肌坏死和长时间的心肌功能障碍。

儿童复苏中的除颤

由于大多数儿童心跳骤停是呼吸性事件的后果，儿童最常见的节律障碍是停搏和QRS波增宽的心动过缓。儿童突然心跳骤停可能源于心室纤颤或电机械分离。对于心室纤颤的患儿，除颤是救命的措施，生存几率接近20％。院外儿童心跳骤停5％~15％是心室纤颤。对于这些儿童，特别是有目击者的突然心跳骤停，除颤可以终成快速的复苏和功能性生存。由于自动体外除颤器的明显益处，许多国家已经制定公共参与除颤计划（PAD）。

儿童室上性心动过速和室性心动过速可以伴随无脉或有脉状态。对于无脉患者，应根据心跳骤停指南实施治疗。如果存在脉搏，治疗应该包括氧气和气道支持以及对当前心脏节律的评估。QRS波狭窄可能提示室上性心动过速，应使用迷走刺激、静脉腺苷和电转复逐步治疗。如果室上性心动过速对其他治疗无反应或复发，可能需要胺碘酮或普鲁卡因胺。这些药物延长QT间期，因此要小心使用。QRS波增宽性心动过速可能提示室上性心动过速伴差异性传导或是室性心动过速。电转复常有效，但常需要同时给予胺碘酮或普鲁卡因胺。

扭转型室性心动过速

儿童室性心动过速可能是原发先天性，或是由于某种抗心律失常药物、抗抑郁药物的毒性，或是药物之间相互作用的毒性，表现形式可以多种。静脉给予硫酸镁是治疗任意病因的扭转型室性心动过速的选择。

儿童心肺骤停也可能是食入毒物的结果。相关病史和快速诊断检查会提示毒物或药物的特异原因。治疗效果依摄入的药物或毒物。三环类抗抑郁药、b－受体拮抗剂、钙通道阻断剂、脱氧麻黄碱和可卡因带来额外的困难。

复苏后神经保护

保护脑功能和预防继发的脑损伤是复苏的重要目标。过度通气和低二氧化碳血症应该避免，因为没有确切的益处。严重的低二氧化碳血症会导致脑缺血和心肌功能障碍。儿科麻醉时维持正常体温为基本措施。然而，脑复苏时体温过高有害。儿童复苏时和复苏后快速复温并不必要，因为可能会导致体温过高。对于持续昏迷的患者，对婴儿头部降温或对儿童全身降温至32~34℃有利于脑恢复。

复苏时家属在场

复苏时患者家属会非常渴望在场。治疗和复苏过程中家属在场已经获得急诊护理协会和国家儿童急诊计划的赞同。虽然在手术室内并不可行，急诊科或床旁复苏时家庭成员在场却是可能的。对于慢性病的儿童，家属可以提供儿童病史和临床状况的有用信息。鼓励医疗组考虑允许家庭成员复苏期间在场，并指定一名医务人员对家属提供帮助。

总结

当前儿童进一步生命支持指南强调早期发现和治疗呼吸衰竭和休克。一旦快速放置静脉通路存在困难，推荐使用髓内针作为静脉通路。对于室上性心动过速，迷走按摩是一线干预，如果没有改善，进一步使用腺苷和电转复。胺碘酮如今推荐用于大多数的心律失常，特别是室性心动过速。肾上腺素仍然是复苏中的重要药物。推荐标准剂量0.01mg/kg，而大剂量（0.1mg/kg）可能会导致危害。体外自动除颤器推荐用于大于1岁的儿童；对于小于1岁的儿童有效性未知。CPR期间胸部按压应该“有力和快速”，维持15次按压2次人工呼吸的比例。治疗性低温可能具有神经保护作用。推荐复苏期间家属在场。

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